Диссеминированные поражения легких, учитывая их разнообразную этиологию, поражения внутренних структур легких, как правило, не связанных с трахеобронхиальным деревом и плевральной полостью, представляют собой одну из наиболее сложных диагностических задач в пульмонологии.
Ведущим инструментальным методом диагностики является рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, проводимая в динамике. Для установления природы заболевания необходима тщательная оценка величины выявленных очагов затемнения, их однотипности или полиморфной равномерности и симметрии рассеивания, преимущественной локализации, сочетания с другими патологическими изменениями (увеличение внутригрудных лимфатических узлов, наличие утолщений плевры или свободной жидкости в плевральной полости, эмфизема, изменение контуров сердца и состояния сосудов). Необходим тщательный анализ доступного рентгенологического архива больного, особенное ориентировочное диагностическое значение. Так, для милиарного туберкулеза легких характерна двусторонняя тотальная мелкоочаговая мономорфная диссеминация, нередко трудно отличимая от усиленного и деформированного легочного рисунка; для подострого диссеминированного туберкулеза — средне - и крупноочаговая диссеминация с наибольшей густотой в верхних и прикорневых отделах легких и тенденцией к слиянию очагов (рис. 2). В последнем случае рентгенологические симптомы заболевания получили образное название картины по типу "снежной бури". Хронический диссеминированный туберкулез легких отличается полиморфной диссеминацией, для которой характерно наличие более старых и интенсивных очагов в верхних отделах легких, а относительно молодых очагов средней и малой интенсивности без четких контуров — в средних (рис. 3). На этом фоне часто образуются полости распада.

Рис. 2. Рентгенограмма больного Н., 35 лет, в прямой проекции. Определяются крупные полиморфные очаговые затемнения без четких контуров с тенденцией к слиянию, преимущественно в прикорневой области, средних и верхних легочных полях — картина "снежной бури". Подострый диссеминированный туберкулез легких

Рентгенологическая картина септических поражений легких и ракового лимфангоита отличается диссеминацией с локализацией преимущественно в средних и нижних отделах легких. При этом для сепсиса характерна картина диссеминации по типу "снежной бури" (рис. 4), а для ракового лимфангоита — мелкая мономорфная диссеминация. Метастатическое поражение легких проявляется наличием достаточно больших, четко очерченных округлых теней, преимущественно в базальных и средних отделах легких, которые лучше всего кровоснабжаются. При этом нередко встречаются также одиночные метастатические узлы в легких.

Рис. 3. Рентгенограмма больного С., 43 лет, в прямой проекции. В обоих легких, преимущественно в верхних и средних легочных полях, определяются полиморфные очаговые затемнения различной интенсивности с тенденцией к слиянию. В верхних долях формируется несколько полостей распада. Хронический диссеминированный туберкулез легких

Рис. 4. Рентгенограмма больного К., 26 лет, в прямой проекции. В обоих легких определяются полиморфные мелко- и среднеочаговые затемнения, преимущественно в средних и нижних легочных полях, больше слева. Стрептококковый сепсис

Рис. 5. Рентгенограмма больной Г., 55 лет, в прямой проекции. Определяется тотальная двусторонняя мелкоочаговая диссеминация с некоторым преобладанием в базальных отделах. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Интерстициальные заболевания легких имеют свои характерные рентгенологические изменения. Так, идиопатический фиброзирующий альвеолит вначале проявляется усилением и деформацией легочного рисунка, затем определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация, преимущественно в средних и базальных отделах легких (рис. 5).
С течением времени очаги затемнения становятся более крупными, некоторые из них сливаются, образуя инфильтраты (рис. 6). В дальнейшем на фоне грубых фиброзных и пневмосклеротических изменений появляются кистоподобные просветления диаметром от 0,5 см до 2 см. Такая рентгенологическая картина заболевания, напоминающая пчелиные соты, получила образное название "сотового легкого" (рис. 7).

Рис. 6. Рентгенограмма больного В., 56 лет, в прямой проекции. Определяются полиморфные инфильтративные затемнения, преимущественно в базальных отделах легких, больше справа. Высокое стояние обоих куполов диафрагмы. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Рис. 7. Рентгенограмма больного Ч., 61 года, в прямой проекции. Двусторонняя мелкоочаговая диссеминация с просветлениями внутри очагов на фоне пневмосклеротических и фиброзных изменений — картина сотового легкого. Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Поражение легких при саркоидозе отличается наличием двустороннего увеличения и расширения корней легких за счет увеличенных лимфатических узлов в сочетании с деформацией легочного рисунка и мелкоочаговой диссеминацией, преимущественно в средних и нижних отделах легких. При чисто легочной форме заболевания отсутствуют увеличенные лимфатические узлы корней легких, а диссеминация носит тотальный характер с наибольшей густотой в прикорневых областях легких.

Наиболее распространенная форма пневмокониоза — силикоз характеризуется в начале заболевания усилением и деформацией легочного рисунка, уплотнением корней легких. В дальнейшем появляется мелкоочаговая тотальная диссеминация, за исключением верхушек легких, которые хуже всего вентилируются. Указанные симптомы сопровождаются буллезно-эмфизематозны- ми изменениями с исчезновением легочного рисунка.

Правильное распознавание природы диссеминированных процессов в легких возможно лишь при тщательном сопоставлении особенностей рентгенологической картины с клиническими признаками заболевания и данными лабораторного исследования больного, включающего неоднократные цитологические и бактериологические исследования мокроты, промывных вод бронхов. В диагностическом поиске необходимо учитывать сведения о контакте пациента с больными туберкулезом и других инфекциях, перенесенных им заболеваниях, операциях, проявлениях поражения других органов и систем в период обследования. Обязательно принимают во внимание все вредные привычки пациента, профессиональные вредности и их возможное влияние на возникновение заболевания. В сложных диагностических случаях проводят "тест-терапию" с применением определенной группы препаратов, направленных против предполагаемой этиологии заболевания. Положительный результат такого лечения является ещё одним подтверждением правильности предположительного диагноза.

В большинстве случаев для окончательной верификации диагноза необходимо использовать комплексное эндоскопическое обследование, включая проведение бронхоскопии, при показаниях — торакоскопии и медиастиноскопии, иногда трансторакальную и/или трансбронхиальную биопсию легких в нескольких местах, а в сложных случаях — диагностическую торакотомию с последующим проведением гистологического исследования образцов легочной ткани, полученных из нескольких типичных мест.