Диагностический алгоритм спонтанного пневмоторакса представлен на рис. 1. Краеугольным камнем алгоритма является наличие внезапно возникшей боли в грудной клетке при отсутствии в анамнезе легочного заболевания, служащей показанием к тщательному клиническому исследованию больного.

Рис. 1. Диагностический алгоритм спонтанного пневмоторакса

В основе диагностики пневмоторакса лежит тщательный анализ клинической симптоматики, полученной при расспросе больного, пальпации, перкуссии и аускультации. Эта симптоматика рассмотрена нами в предыдущем разделе. Установление вероятного диагноза спонтанного пневмоторакса служит показанием к назначению рентгенологического исследования — рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях: прямой и боковой. Суть рентгенологических изменений при одностороннем спонтанном пневмотораксе состоит в отсутствии легочного рисунка на стороне пораженного гемиторакса, наличии там же в прикорневой зоне четкого контура спавшегося легкого. В зависимости от количества воздуха в плевральной полости спадание легкого может иметь различную степень выраженности. Различной по величине будет также область просветления с отсутствием легочного рисунка, расположенная чаще по периферии легочного поля. При положительном давлении воздуха в плевральной полости на стороне поражения отмечается смещение купола диафрагмы книзу, а также смещение органов средостения в здоровую сторону.
Важным диагностическим приемом является манометрия плевральной полости, позволяющая определить характер пневмоторакса — закрытый, открытый и клапанный (И.Д. Дужий, 1997). При этом величина давления в плевральной полости будет зависеть от наличия или отсутствия сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом. Измерение давления в плевральной полости может выполняться в виде самостоятельного диагностического метода либо предшествовать проведению торакоскопии.
Если дефект висцеральной плевры прикрылся и воздух больше не поступает в плевральную полость, имеет место закрытый пневмоторакс. При этом манометрия плевральной полости чаще всего показывает отрицательной давление. Если же дефект висцеральной плевры не прикрылся, воздух при вдохе и выдохе частично обменивается с атмосферой. Это свидетельствует об открытом пневмотораксе. При небольших размерах фистулы давление в плевральной полости может быть отрицательным или равным атмосферному давлению, а при больших становится положительным. При наличии клапанного механизма в зоне дефекта воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а при выдохе клапан закрывается. Давление в плевральной полости постепенно увеличивается, приводя к смещению органов средостения в здоровую сторону.

Для диагностики клапанного пневмоторакса необходимо при наличии положительного давления в плевральной полости произвести аспирацию воздуха, выждать 20 мин и снова повторить манометрию. Клапанный пневмоторакс является угрожающим для жизни больного состоянием и служит основанием для немедленного оказания больному квалифицированной медицинской помощи, объем которой зависит от возможностей медицинского учреждения.
Заключительным этапом диагностики пневмоторакса является верификация его причины. В некоторых случаях это возможно с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки, которую выполняют перед проведением оперативного вмешательства. Метод позволяет выявить буллезную эмфизему легких, являющуюся наиболее частой причиной пневмоторакса (рис. 2). Однако наиболее информативным методом является торакоскопия, позволяющая не только идентифицировать причину пневмоторакса, но и выполнить целый ряд лечебных манипуляций. Во время торакоскопии решается также вопрос о целесообразности проведения плевробиопсии или пневмобиопсии с последующим гистологическим исследованием.

Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки больного Г., 29 лет. Определяется наличие воздуха в правой плевральной полости и четкие внешние контуры спавшегося правого легкого, в периферической зоне которого определяются воздушные буллы. Правосторонний пневмоторакс, обусловленный буллезной эмфиземой легкого