При постановке диагноза «Внебольничная пневмония» ситуация усложняется тем, что не существует какого-либо специфического критерия или ряда признаков, на которые можно опираться, чтобы поставить диагноз пневмонии. [1].

В сторону пневмонии говорят следующие жалобы: лихорадка, кашель с/без мокроты, одышка, боль в грудной клетке, а также повышенную утомляемость и потливость преимущественно в ночное время. Клинические симптомы внебольничной пневмонии также во многом зависят от возраста пациента.

Аускультативная картина зависит от ряда факторов, прежде всего от объема поражения, тяжести больного и его конституции, от фазы процесса и др. Характерным для внебольничной пневмонии является наличие звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации над пораженным участком легкого, усиление голосового дрожания. Над областью поражения наблюдается укорочение перкуторного звука. Однако, примерно у 20 % пациентов такая объективная картина не наблюдается.

Мысль о внебольничной пневмонии должна возникнуть при появлении у пациента лихорадки, кашля (чаще продуктивный), одышки.

Существенным диагностическим признаком пневмонии является наличие очаговых или инфильтративных изменений при рентгенографии органов грудной полости. Несмотря на низкую специфичность лучевых методов диагностики и в ложные результаты в редких случаях, роль лучевых методов диагностике в верификации пневмонии огромна. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии визуализируется сам пневмонический инфильтрат, его объем, наличие полости деструкции, наличие выпота и др., а также можно оценить динамику патологических изменений в процессе лечения.

Однако, необходимо отметить, что в ряде случаев диагноз пневмонии не подтверждается рентгенологическими данными. Этому феномену существует несколько теорий, однако ни одно из них не является полным: 1) обезвоживание, 2) глубокая нейтропения (в результате которой организм не может локализовать острую воспалительную реакцию), 3) ранние стадии заболевания (эта теория основана на том, что физикальная картина появляется на 24-48 часов раньше возникновения инфильтрата в легком), 4) при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных в 10-20 случаях рентгенологическая картина отсутствует.

Изменения в клиническом анализе крови при пневмонии не специфичны. Лейкоцитоз более 10×10⁹/л в большой степени говорит о наличии бактериальной инфекции у больного. Касательно прогноза – лейкопения менее 3-4×10⁹/л или лейкоцитоз более 25×10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови также не специфичны для пневмонии и все обнаруживаемые изменения свидетельствуют об общих нарушениях организма.

Определение газового состава крови также является важным критерием для диагностики степени тяжести больного, особенно на фоне ХОБЛ (как альтернативу, пациенту можно проводить пульсоксиметрию, которая определяет парциальное давление кислорода - S_aО₂). Снижение уровня P_аО₂ ниже 60 мм рт.ст. является неблагоприятным прогностическим признаком, таких больных необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Микробиологическая диагностика мокроты больного играет важную роль в выявлении возбудителя, однако во многом зависит от качества взятого материала, условий и сроков хранения. Мокрота в первую очередь исследуется скопически с окраской по Граму. Если в образце обнаружено менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при 100-кратном увеличении), дальнейшее проведение культурального исследование образца мокроты нецелесообразно, так как, такой образец, вероятнее всего, контаминирован содержимым ротовой полости.

Всем больным в тяжелом состоянии рекомендовано до начала лечения антибактериальными препаратами произвести посев венозной крови (берется 2 образца из разных вен).

Необходимо отметить, что не следует откладывать начало антибактериальной терапии с целью проведения микробиологических исследований, особенно пациентам в тяжелом состоянии.

Серологическая диагностика M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не является обязательным диагностическим исследованием.

Существуют иммуноферментные тесты определения антигенов L. pneumophila и,S. pneumoniae в моче, однако эти тесты в нашей стране пока что широкого распространения не получили. Чувствительность метода составляет 50–84 %, а специфичность — более 90 % 

ПЦР-диагностика таких возбудителей как C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila не входит в «золотой стандарт» и результатам этого теста в наших странах в силу ряда причин не следует доверять (на данный момент, к большому сожалению, существуют лишь единичные! лаборатории на территории стран бывшего СНГ, которые соответствуют европейским требованиям к лаборатории). Кроме того, данный тест пока достаточно плохо стандартизован и не может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику.

В последнее время с целью установления  тяжести состояния пациента часто определяют уровень сывороточного С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что их уровень коррелирует с тяжестью больных с внебольничной пневмонией. Однако определение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина еще не входит в существующие приказы и остается пока что лишь дополнительными методами диагностики.

Список литературы

1.       Гогин Е.Е. Острые пневмонии. В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Т.2. / Под ред Ф.И.Комарова, ред. М.: Медицина; 1991. с.30-59

2.       Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. Чучалина А.Г., Синкопальникова А.И. – М.:издательство «Атмосфера», 2005. – 200с., ил.