Дифференциальная диагностика туберкулом нередко встречает затруднения в связи с их рентгенологическим сходством с различными шаровидными образованиями грудной клетки и легких, число которых, по данным Ravelli (1951), достигает 72, а по мнению С. А. Рейпберга (1962), — 84. К ним относятся доброкачественные и злокачественные новообразования, паразитарные и непаразитарные заполненные кисты, эозинофильные инфильтраты, воспалительные гранулемы, пневмомикозы, осумкованные плевриты и т. д. Здесь не представляется возможным дифференцировать все эти заболевания от туберкуломы, поэтому мы ограничиваемся рассмотрением лишь некоторых из них, наиболее часто встречающихся.
Прежде всего приходится различать туберкулому и круглый туберкулезный инфильтрат. Последний отличается от туберкуломы рядом клинико-рентгенологических признаков: часто острым началом с явлениями интоксикации, наклонностью к лейкоцитозу, левому сдвигу нейтрофилов и ускоренной РОЭ, иногда внезапным возникновением кровохарканья и бацилловыделением. При прогрессировании инфильтрат часто подвергается распаду, и тогда образуется пневмониогенная полость распада со всеми характерными для нее и отличными от туберкуломы скиалогическими особенностями. В противоположность последней инфильтрат сравнительно быстро уменьшается в размерах или даже полностью рассасывается при лечении туберкулостатическими средствами. Обращают на себя внимание и некоторые особенности его рентгенологического отображения. Даже при значительной интенсивности тень инфильтрата часто бывает негомогенной, а его контуры обычно нечеткими, размытыми. К корню легкого от него тянется воспалительная «дорожка» (симптом ракетки).

Из большой группы неспецифических заболеваний легких, рентгенологически имеющих шаровидную форму, следует иметь в виду, прежде всего периферический рак. Так, из 85 больных, поступивших за последнее время в клинику туберкулеза ЦОЛИУ врачей с ошибочным диагнозом «туберкулома», у 33 после всестороннего исследования или оперативного вмешательства оказалась именно эта форма злокачественной опухоли. Поводом для ошибочного диагноза в этих случаях явилось некоторое сходство симптоматологии этих процессов. И действительно, периферический рак, как и туберкулома, особенно в начальной фазе, может протекать инапперцептно или с незначительными функциональными расстройствами и местными симптомами. По мере прогрессирования болезни выявляются некоторые общие признаки: кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, утомляемость, похудание, одинаковые физические изменения, ускоренная РОЭ, увеличение уровня α2 - и γ -глобулинов в сыворотке крови. Но основной причиной диагностических затруднений в этих случаях является довольно сходная рентгенологическая картина туберкуломы и шаровидного периферического рака.
Ряд признаков позволяет дифференцировать эти заболевания. Рак легкого значительно чаще поражает мужчин в возрасте особенно старше 40 лет. Больные туберкулезом нередко указывают на перенесенный в прошлом экссудативный и сухой плеврит или специфический процесс в других органах и на более частый контакт с бацилловыделителями. Страдающие раком легкого чаще, чем больные туберкулезом, жалуются на общую слабость. Выделяющаяся при кашле в небольшом количестве мокрота обычно слизистая, жидкая или тягучая, иногда с примесью прожилок или комочков крови. При туберкулезе легких кровохарканье, легочные кровотечения часто сопровождаются последующим образованием аспирациопной пневмонии, бронхогенных очагов, бацилловыделепием. Этого не наблюдается при раке.
Различны частота и характер болевого синдрома при этих заболеваниях. Острые, усиливающиеся при глубоком дыхании, но сравнительно быстро проходящие и разлитые боли в груди наблюдаются у меньшей части больных туберкулезом. При раке боли в груди встречаются значительно чаще (но нашим данным, в 2,5 раза), а кроме того, они упорные, постепенно нарастают, не связаны с фазой дыхания, но уступают различным седативным средствам. Нередко они сочетаются с болями в костях и суставах по ходу нервных стволов. У 18,2% больных, по данным В. И. Стручкова и А. В. Григоряна (1964), уже в начальной фазе рака отмечается гипертрофическая остеоартропатия (симптом Пьера — Мари — Бамбергера) в виде утолщения и склероза длинных трубчатых костей голеней, предплечья, пястных и плюсневых костей и колбовидного утолщения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». В последнее время этот феномен связывают с повышенным образованием у больных раком легкого эстрогенов. Тем же механизмом объясняют иногда наблюдаемую при этом заболевании гинекомастию у мужчин (Remacle, 1964, и др.). Характерно, что и тот и другой симптом исчезают после оперативного удаления раковой опухоли.
В отличие от туберкулеза при раке легкого может быть обнаружен синдром повышенной секреции адренокортикотропного гормона, что клинически проявляется не только выраженной мышечной слабостью, но и отеками, а также признаками, характерными для болезни Иценко — Кушинга. Возникновение этого состояния обусловлено увеличенной секрецией опухолью легких АКТГ или АКТГ-лодобного вещества. Вместе с тем наблюдающиеся у больных раком легкого анорексия и рвота могут быть обусловлены снижением содержания натрия в крови, усиленным его выделением с мочой и сопутствующей гидремией. Этот феномен объясняется, кроме того, повышенной секрецией антидиуретического гормона (Lee е. а., 1964, и др.), а также выделением раковой опухолью вещества, близкого паращитовидному гормону. Такие нарушения метаболизма и возникающие на их почве своеобразные симптомы не отмечаются или встречаются крайне редко при туберкуломе.
Физические изменения в легких в начальной фазе как рака, так и туберкуломы выражены в незначительной степени или даже отсутствуют. Они появляются и нарастают по мере прогрессирования болезни, причем при раке притупление перкуторного звука над областью поражения носит более выраженный характер, чем при туберкуломе. При прогрессировании опухолевого процесса нередко возникают симптомы сдавления крупных сосудов, ателектаз, параканкрозная пневмония, что нехарактерно для туберкуломы.
При рентгенологическом исследовании можно установить частую локализацию рака не только в верхних, но (в отличие от туберкуломы) и в нижних долях легких. В верхней доле он нередко находится в переднем (3-м) сегменте. Маленькие периферические раки обычно имеют неправильно полигональную форму, а опухоли больших размеров (1,5—2 см и более в диаметре) — неправильно округлую, бугристую или более правильную овально-шаровидную форму. Структура ракового узла чаще всего однородная и в отличие от туберкуломы вкрапления извести в нем встречаются крайне редко. Контуры опухоли обычно бывают ясными, но нечеткими, тяжистыми и волнистыми. Иногда по контуру опухолевого узла определяется «вырезка» (симптом Риглера). JI. И. Мацнева (1965) при изучении рентгенологической картины периферического рака у 500 больных у 84% из них установила волнистые и у 16% — плавные и ровные его очертания. При росте опухоли на томограммах удается обнаружить, что тень опухоли как бы состоит из нескольких слившихся узлов. Такой симптом многоузловатости Б. К. Шаров (1974) обнаружил у 54% больных периферическим раком легкого. Окружающая опухоль легочная ткань в большинстве случаев не изменена, но у части больных отмечаются признаки эмфиземы, гиповентиляции или ателектаз отдельных субсегментов легкого. Нередко на рентгенограмме, преимущественно в периферических отделах легкого, можно обнаружить короткие поперечные линейные тени, так называемые В-линии Керли, по-видимому, обусловленные лимфогенным распространением опухолевого процесса (Л. И. Мацнева, 1965). Помимо этого, довольно часто определяется «дорожка» к корню легкого за счет перибронхиального и периваскулярного лимфангита.
По мере прогрессирования размеры периферического рака достигают значительной величины (6—8—10 см). Подрастая к корню легкого, он нередко теряет шаровидную форму и принимает характер центрально расположенной опухоли. При этом он сравнительно редко распространяется в соседнюю долю легкого, хотя край тени опухоли может образовать прогибающуюся книзу линию (симптом Ленка) .
У 20—30% больных в раковом узле отмечаются мелкие полости распада. У 10—13% образуются более крупные полости, характерные для так называемого кавернозного рака (Е. Я. Подольская, 1962; 10. Н. Соколов и П. А. Спасская, 1971). В этих случаях мелкие или щелевидные полости постепенно объединяются и превращаются в единую обширную полость, иногда достигающую 6—8 см в диаметре. Она имеет неправильные ландкартообразные очертания и содержит обычно небольшое количество жидкости. Наружные контуры распавшегося периферического рака сохраняют характерные для него признаки, а стенка остается довольно толстой (более 5 мм). При этом в окружающей легочной ткани отсутствуют очаги обсеменения. К важным диагностическим признакам прогрессирования раковой опухоли относятся появление ее метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения, развитие плеврита, прорастание тканей грудной стенки, диафрагмы и т. д.
Определенное значение приобретают результаты бронхографии, при которой удается установить симптомы, характерные для рака: признак культи (ампутации) бронха в зоне опухоли, деструкцию и неравномерное сужение мелких бронхов. При опухолях больших размеров, кроме того, может наблюдаться оттеснение и смещение соседних бронхов. При ангиопульмонографии определяются характерные изменения в виде обеднения сосудов вокруг опухоли или симптом культи на границе с нею. Скиалогическая картина периферического рака легкого, таким образом, заметно отличается от таковой при туберкуломе (рис. 61).
При бронхоскопии у большинства больных периферическим раком легкого не удается обнаружить патологические изменения из-за недоступности непосредственному осмотру субсегментарных и мелких бронхов. Только в части случаев можно отметить гиперемию и отечность слизистой оболочки сегментарных, долевых и главных бронхов или косвенные признаки бластоматозного процесса. У больных туберкулезом нередко выявляется специфический эндобронхит в виде инфильтрации или язвенного поражения слизистой оболочки сегментарных и более крупных бронхов.
Важную роль в дифференциальной диагностике рака и туберкуломы играют лабораторные методы исследования. Более чем у 1/2 больных периферическим раком легких в мокроте или в промывных водах бронхов при цитологическом исследовании находят опухолевые клетки, а у 3/4 — эритроциты. Обнаруживаемые иногда при этом бациллы являются кислотоустойчивыми сапрофитами, реже микобактериями туберкулеза. В последнем случае их обнаруживают в мокроте однократно, и выделяются они обычно в результате обострения и распада латентного туберкулезного очага в зоне опухоли. Такой же случайной находкой становятся в свою очередь атипичные клетки цилиндрического эпителия у больных туберкулезом легких, страдающих одновременно хроническим бронхитом, пневмосклерозом.

Рис. 61. Периферический рак правого легкого (а). Томограмма легкого того же больного (б).

Обращают на себя внимание некоторые отличия в гемограмме: тенденция к лейкоцитозу и лимфолении при раке и к лимфоцитозу при туберкулезе. При раке в большой мере снижено содержание в сыворотке крови альбуминов и повышен уровень глобулинов, главным образом за счет γ-фракций. При туберкуломах состав белков в этих случаях обычно мало изменен.
После впрыскивания под кожу туберкулина у части больных туберкулезом (у 43% — по данным И. П. Жингеля, 1974) уменьшается содержание альбуминов и увеличивается уровень глобулиновых фракций. При раке таких сдвигов не наблюдается. Этот феномен является отображением более высокой чувствительности организма больных туберкулезом к данному аллергену, чем у страдающих раком. Среди последних у 1/3 мы отмечали отрицательные реакции на 1 ТЕ, а среди больных туберкуломой легких — у 19%.
Однако даже с помощью всех указанных методов исследования не всегда удается дифференцировать периферический рак и туберкулому легких. В таких случаях производят катетеризацию периферических бронхов с аспирационной биопсией и цитологическим исследованием извлеченного аспирата. С помощью этого метода удается верифицировать диагноз в среднем у 60—70% больных раком. Однако при расположении опухоли в кортикальных отделах легкого разрешающая диагностическая способность данного способа исследования уменьшается. Более эффективной в этих случаях может оказаться игловая биопсия легкого, посредством которой удается не только установить наличие опухоли, но и определить ее гистологический характер. При отрицательных результатах всех этих методов исследования или невозможности применить их по каким- либо причинам следует прибегать к торакотомии, если для этого нет противопоказаний.
Необходимо подчеркнуть, что весь объем диагностических приемов должен выполняться по определенному плану и по возможности в ограниченные сроки. В связи с этим нельзя считать оправданным длительное применение туберкулостатических средств как метода дифференциальной диагностики ex juvantibus. При такой тактике могут быть упущены возможности для эффективного хирургического вмешательства при периферическом раке легкого.

Среди опухолевых процессов, которые могут походить на туберкулому, следует иметь в виду узловатую форму бронхиоло-алъвеолярного рака, или аденоматоза. В отличие от первичного рака бронхов аденоматоз сравнительно часто встречается у людей более молодого возраста и нередко у женщин. Так, из 29 таких больных, которых наблюдали на протяжении 1947—1970 гг. Galy и Marcq (1973), было 12 женщин и 17 мужчин. Их средний возраст составлял 50 лет, а некоторым было 25—30 лет. Клинико-рентгенологическая картина болезни, по данным указанных авторов, протекает в виде 3 типов. У части больных в одной из долей легких, преимущественно нижней, появляется крупнофокусное образование, напоминающее туберкулезный инфильтрат или туберкулому. В этих случаях обычно нет признаков метастазирования в плевру и лимфатические узлы. В других случаях в пределах доли обнаруживают несколько изолированных или сливающихся между собой очагов, причем у части больных при этом выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов и плевры. Третью группу составляют больные с более распространенными очаговыми и сливными фокусными изменениями в одном или обоих легких обычно уже с признаками метастазирования.
Затруднения возникают обычно при дифференциальной диагностике туберкуломы и аденоматоза первого типа. Они обусловлены тем, что, помимо сходной их рентгенологической картины, аденоматоз может протекать инапперцептно или малосимптомно, с небольшим кашлем и нерезко выраженными признаками интоксикации, изредка кровохарканьем. Даже при дальнейшей эволюции этой формы аденоматоза больные в течение некоторого времени не отмечают болей в груди, у них нет одышки и значительной бронхореи, а при физическом исследовании у них не выслушиваются хрипы в легких. При этом отсутствуют микобактерии туберкулеза в мокроте. У отдельных больных при бронхоскопии выявляют неспецифический катар или изменения, подозрительные на опухолевый процесс, хотя крупные бронхи при аденоматозе поражаются сравнительно редко.
Обращают на себя внимание некоторые отличия в рентгенологической картине туберкуломы и ограниченного аденоматоза. Последний характеризуется наличием чаще в 3-м, 4-м, 5нм сегментах и в нижней доле легкого единичного фокуса диаметром от 1 до 5—6 см. Контуры его неровные, бугристые, с выпячиваниями, подобно «пламени костра». Фокусная тень неоднородная, иногда мелкоячеистой структуры (симптом Муара). Рост опухоли медленный и не сопровождается образованием метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. При прогрессировании процесса в средних и нижних отделах легких образуются новые сливающиеся между собой очаги и фокусы (рис. 62).
Изложенные клинические признаки отмечались нами у наблюдавшихся в последнее время 8 женщин в возрасте от 40 до 60 лет. В течение длительного времени у них отсутствовали выраженные функциональные расстройства, несмотря на обнаружение в легком крупного фокусного образования, которое поначалу принимали за туберкулому, доброкачественную опухоль, осумкованный междолевой плеврит и т. д. Процесс в течение длительного времени протекал торпидно, без выделения большого количества жидкой мокроты. Диагноз опухоли становился очевидным при значительном увеличении фокусной тени в легком, появлении новых очагов и обнаружении в мокроте или в ткани легкого, извлеченной при пункции или открытой биопсии, элементов аденоматозной опухоли.

Рис. 62. Ограниченная узловатая форма аденоматоза (а). Томограмма легкого того же больного (б).

Нередко принимают за туберкулому гамартохондрому. Она была выявлена у 22 из 85, т. е. у 1/4, больных, поступивших в нашу клинику с ошибочным диагнозом «туберкулома». Трудности дифференциальной диагностики в этих случаях также обусловлены главным образом значительным сходством рентгенологической картины шаровидного образования в легких, определяемого при том и другом заболевании. Их клинические проявления часто одинаковы. Стабильная туберкулома нередко протекает бессимптомно и не сопровождается сдвигами в гемограмме, РОЭ, протеинограмме и т. д. При гамартохондроме, если она не достигает значительных размеров и не локализуется внутрибронхиально, такая клиническая картина является закономерной. В связи с этим болезнь обнаруживают обычно при случайном рентгенологическом контроле. Лишь внутрибронхиальные гамартохондромы, которые встречаются сравнительно редко, проявляются сухим надсадным кашлем, кровохарканьем, ателектазом легкого, рецидивирующей пневмонией. При больших размерах опухоли больные жалуются на одышку, боли в груди, затрудненное дыхание. В анамнезе у них отсутствует указание на частый контакт с бацилловыделителями или на перенесенный в прошлом туберкулез.
Некоторыми особенностями характеризуется рентгенологическая картина гамартохондромы. Прежде всего в отличие от туберкуломы она значительно чаще находится в правом легком (почти в 2/3 случаев) и, что особенно важно, преимущественно (у 75% больных) в 3-м, 4-м, 5-м, 7-м и 8-м сегментах легкого (М. Г. Виннер, М. JI. Шулутко, 1971). Почти у 1/3 больных отмечена нижнедоловая локализация процесса (JI. С. Розенштраух, А. И. Рождественская, 1968). Аналогичную закономерность можно установить и на нашем материале. При этом гамартохондромы могут располагаться как в периферических отделах, так и вблизи корня легких, иногда субплеврально, по ходу междолевых щелей.
Как правило, гамартохондрома представляется одиночным, шаровидным или овальной формы образованием, вокруг которого отсутствуют очаговые и интерстициальные изменения. Она имеет резко очерченные и ровные, гладкие или полицикличные контуры и содержит единичные или множественные мелкие или крупные известковые, реже костные включения, расположенные чаще всего в центре опухоли, а порой полностью ее заполняющие. Иногда эти включения напоминают жареные кукурузные зерна (O'Keef е. а., 1957). Но в части случаев в гамартохондроме отсутствуют элементы обызвествления. Тогда ее принимают за периферический рак или туберкулому. Следует отметить, что полости распада в гамартохондромах образуются крайне редко. При них обычно отсутствует «дорожка» к корню, в котором не обнаруживают увеличенных лимфатических узлов. При рентгеноконтрастном исследовании при крупных гамартохондромах отмечается раздвигание неизмененных бронхов и сосудов (рис.63).

Рис. 63. Гамартохондрома в левом легком.

Несмотря на наличие указанных клинико-рентгенологических признаков, в большей мере характерных для этого заболевания, для установления окончательного диагноза, особенно при небольших размерах опухоли, приходится прибегать к цитогистологическому исследованию или к оперативному вмешательству. Поводом для этого должно послужить быстрое увеличение размеров гамартохондромы пли невозможность исключить рак легкого, хотя озлокачествление гамартохондромы происходит крайне редко (Hackl, 1973).

За туберкулому иногда принимают периферическую аденому легких. Она обнаруживается главным образом у лиц молодого и среднего возраста, несколько чаще у женщин. Гистологическое ее строение различно. Чаще всего (у 85% больных) она представляет собой карциноид, реже цилиндрому (Liebow, 1952). Рентгенологически аденома имеет вид округлого или округло-овального гомогенного образования диаметром от 1 до 3—5 см и более, с четкими и ровными краями. Она обычно не содержит каких-либо включений и полостей распада, а окружающая легочная ткань мало изменена. Такой характер опухоли, а также частая локализация в средней и нижней долях легких отличают ее от туберкуломы. Определенное диагностическое значение приобретают, кроме того, данные бронхографии. При периферической аденоме прилежащие мелкие бронхи оттеснены и как бы огибают ее, иногда при этом определяется несколько расширенная культя сегментарного или субсегментарного бронха (симптом раструба) с четким вогнутым контуром. При ангиопульмонографии отмечается раздвигание мелких сосудов, которые как бы охватывают тень опухоли (JI. С. Розенштраух, А. И. Рождественская, 1968; М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко, 1971).
Внебронхиальная аденома, если она даже достигает значительных размеров, обычно не сопровождается клиническими симптомами. Они появляются лишь при прорастании опухоли в просвет более крупного бронха, приобретающей характер своеобразного «айсберга». Тогда возникают кашель, кровохарканье, одышка, повышенная температура и рентгенологические признаки сегментарного или долевого ателектаза. Все эти симптомы следует учитывать при дифференциальной диагностике аденомы и туберкуломы. При этом важно своевременно распознать природу болезни, так как в 10—15% случаев (Hackl, 1973) аденомы и особенно цилиндромы озлокачествляются.
Туберкулома может походить па ретенционную бронхогенную кисту легкого. Мы отмечали ее у 2/3 больных, направленных в клинику с предположительным диагнозом «туберкулома». Кистозные образования редко врожденные, чаще приобретенные. В результате нарушения бронхиальной проходимости на почве неспецифического бронхита, бронхолита, перенесенного в прошлом туберкулеза или внутрибронхиальной доброкачественной опухоли происходит сужение или облитерация чаще субсегментарного бронха с растяжением его дистальной части и заполнением слизисто-студенистой жидкостью, иногда с примесью крови, гноя, отдельных кальцинатов. Большей частью такого рода ретенционные кисты имеют различную форму — округло-овальную, веретенообразную, грушевидную, одно- или двугорбую. Иногда они походят на колбу, реторту, гроздь винограда или имеют пальцевидную форму, что зависит от характера поражения, калибра бронха, количества содержащейся в нем жидкости и состояния окружающей легочной ткани.
Обычно структура такой кисты гомогенная, но иногда по периферии или в ее содержимом обнаруживаются участки обызвествления. Как правило, контуры полости четкие и хорошо очерчены, легочная ткань вокруг нее нормальная или склеротически изменена. Если происхождение кисты связано с перенесенным ранее туберкулезом, то вокруг нее и в корнях обнаруживают мелкие плотные очаги или кальцинаты. При опытах Вальсальвы и Мюллера М. 3. Упитер и Г. П. Шанина (1969) у части больных выявили изменение ее формы. Впрочем, М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко (1971) не смогли обнаружить этот феномен (рис. 64).
При бронхографии обычно отмечаются ампутация соответствующего субсегментарного или сегментарного бронха, а также деформация более мелких бронхов в зоне поражения. При ангиопульмонографии можно обнаружить деформацию и оттеснение мелких артерий. Ретенционные кисты часто сохраняются в стационарном состоянии, но иногда уменьшаются или исчезают спонтанно или под влиянием лечения или, наоборот, увеличиваются, особенно при инфицировании. Тогда вокруг них может возникать зона перифокального воспаления.

На основании этих признаков рентгенологическая картина ретенционной кисты отличается от туберкуломы. Кроме того, при клинико-ренттенологическом исследовании 41 больного, у которого диагноз ретенционной кисты в значительной части случаев был подтвержден после оперативного вмешательства, мы могли установить, что у подавляющего большинства из них она находится в правом легком, причем чаще в переднем сегменте, а также в средней и нижней долях, в их глубине. Такая локализация ретенционной кисты мало характерна для туберкуломы. Важно также и то, что кисты, как правило, протекают бессимптомно, и лишь при значительном увеличении их размеров или нагноении у больных появляются боли в груди, одышка, иногда лихорадка, что также в меньшей степени свойственно туберкуломам.
Туберкулома рентгенологически иногда напоминает грибковое заболевание легких — аспергиллому. Поводом для ошибочного диагноза в этих случаях является сравнительно частое развитие данного вида висцерального микоза на фоне туберкулезных изменений в легких. Как известно, плесневые грибы чаще всего принадлежат к семейству Aspergillus. Обычно они поселяются и развиваются в санированных кавернах, бронхоэктазах, в зоне пневмосклероза, образующихся часто после длительной антибактериальной терапии. При изучении анамнеза 72 больных аспергиллезом, наблюдавшихся в нашей клинике и других лечебных учреждениях, оказалось, что почти у 2/з из них этот процесс возник в остаточных посттуберкулезных кавернах в легких, а в остальных случаях ему предшествовали неспецифические воспалительные изменения, рак и другие заболевания органов дыхания.

Рис. 64. Ретенционная киста в верхней доле левого легкого.

Рентгенологически аспергиллома действительно напоминает туберкулому, так как имеет вид большей частью солитарного шаровидного или овальной формы образования диаметром от 1,5 до 5—9 см, располагающегося преимущественно в верхушечпо-задних сегментах легких. Дифференциальный диагноз особенно затрудняется при сочетании аспергилломы и активного туберкулеза легких. В таких случаях патологические процессы могут локализоваться в одном и том же легком, но в разных его долях, по их можно обнаружить и в разных легких (В. М. Лещенко, 1973; Р. А. Глушко, I974; В. Д. Ямпольская, 1974, и др.).
Вместе с тем ряд признаков отличает аопергиллому ог туберкуломы. К ним относятся прежде всего некоторые клинические симптомы, скорее наблюдаемые при аспергилломе: хроническое, порой волнообразное течение, кашель с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты, иногда с примесью крошковидных или пушистых комочков коричневого или темно-зеленого цвета с запахом плесени, субфебрильная или фебрильная температура. Весьма характерным признаком являются, кроме того, упорные кровохарканья, а иногда и легочные кровотечения, которые на нашем материале встречались более чем в 60% случаев. Между тем при туберкуломе они наблюдаются значительно реже. Такое осложнение при аспергилломе, обусловленное образованием плесневыми грибами фибринолитической киназы и повышенной проницаемостью сосудов в аспергиллезной гранулеме, и сопровождается в отличие от туберкуломы бацилловыделением, появлением зоны перифокального воспаления и новых очагов в легких.

Рис. 65. Аспергиллома верхней доли правого легкого (а). Контрастирование полости асиергилломы (б).

Весьма характерна и рентгенологическая картина аспергилломы, представляющаяся на рентгенограмме, а еще более отчетливо па томограмме в виде шаровидного или овального негомогенного образования пористой или губчатой структуры, иногда с элементами обызвествления. Между аспергилломой, представляющей собой более или менее компактный клубок разветвленных волокон, состоящих из нитей мицелия гриба, т. е. биссусом и стенкой полости, в которой он располагается, определяется полоска воздуха различной ширины и протяженности в виде нимба, венчика, серпа, полумесяца и т. д. Нередко такой грибковый шар окружен воздухом со всех сторон и тогда он перемещается при изменении положения тела больного (симптом погремушки). При свободной проходимости бронха, дренирующего аспергиллому, во время бронхографии удается заполнить ее контрастным веществом, которое при этом обволакивает грибковый шар, а при небольшой его величине располагается в нижней части полости, оттесняя грибковые массы вверх (симптом поплавка) (рис. 65).
Весьма важное диагностическое значение приобретает повторное обнаружение аспергилл в мокроте, в смывах из бронхов или в аспирате, полученном непосредственно из очага поражения. При этом грибы могут быть выявлены в нативных и окрашенных по Граму или метиленовым синим препаратах, а также при посеве на среды Сабуро и Чапека. Полученная при этом культура грибов позволяет определить их принадлежность к тому или иному их виду (Aspergillus fumigatus, niger и др.). У больных аспергилломой определяются также положительные серологические реакции со специфическими антигенами из аспергиллов (реакции преципитации по Ouchterlony, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации). При наличии всех этих или большинства признаков диагноз аспергилломы становится убедительным даже при сопутствующем активном деструктивном туберкулезе легких и бацилловыделении. Следует также учесть, что специфическая антибактериальная терапия, оказывающая благоприятное воздействие на изменения туберкулезного характера, не влияет на аспергиллому. Между тем при применении противогрибкового антибиотика — амфотерицина В — или при ингаляции аэрозолей натриевой соли нистатина или леворина удается, правда, лишь в отдельных случаях, наблюдать уменьшение размеров аспергилломы или даже ее исчезновение.

У некоторых наблюдавшихся нами больных за туберкулому ошибочно была принята артерио-венозная аневризма легкого (синонимы: кавернозная гемангиома, артерио-венозная ангиома или фистула и др.). По поводу предполагавшегося в этих случаях специфического процесса больные длительно наблюдались в диспансере, подвергались туберкулостатической терапии, и только отсутствие лечебного эффекта побудило усомниться в диагнозе туберкуломы. О затруднениях в дифференциальной диагностике этих заболеваний в условиях повседневной практики сообщают и другие авторы. Так, М. И. Перельман и соавт. (1965) указывают, что 7 из 17 больных, страдавших артерио-венозной ангиомой, от 3 до 30 лет наблюдались в противотуберкулезных учреждениях. Такие же данные приводят Л. С. Розенштраух и А. И. Рождественская (1968). Как и при других заболеваниях, основанием для диагноза туберкуломы в этих случаях является обнаружение в легком одиночной, обычно однородной тени округлой, неправильно овальной или грушевидной формы с четкими, иногда полицикличными контурами без перифокального воспаления.
Артерио-венозная аневризма одинаково часто встречается у мужчин и женщин различного возраста. Образуясь большей частью в результате эмбрионального порока развития сосудов легкого, она может в течение длительного времени не сопровождаться выраженными клиническими симптомами и поэтому, как и туберкулома, иногда выявляется лишь при случайном рентгенологическом исследовании.
Однако в большинстве случаев при этом заболевании отмечаются характерные для него и не встречающиеся при туберкулезе признаки. К ним относятся, например, патологические изменения со стороны других отделов сосудистой системы, типичные для болезни Рандю — Ослера — Вебера, в виде множественных телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках, а иногда и во внутренних органах. Наряду с этим отмечаются симптомы гипоксемии и гипоксии, обусловленные недостаточным насыщением крови кислородом, поступающей из легочной артерии, минуя капилляры, непосредственно в большой круг кровообращения. На этой почве развиваются цианоз лица и конечностей, резкая одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, частые головокружения и обморочное состояние, эпилептиформные припадки. Ногти принимают вид часовых стекол, а утолщенные концевые фаланги пальцев рук и ног — барабанных палочек. Периодически при этом возникает кровохарканье или легочное кровотечение.
В зоне артерио-венозной аневризмы, особенно если она достигает значительной величины, определяются притупление перкуторного тона, «кошачье мурлыканье», шум волчка, грубый систолический и диастолический шумы. В крови повышено содержание эритроцитов и гемоглобина, понижена концентрация кислорода и увеличен уровень углекислоты.
Ряд особенностей характерен и для рентгенологической картины артерио-венозной аневризмы легкого. Прежде всего, в отличие от туберкуломы, она нередко бывает множественной. По данным Bosher и соавт. (1959), среди 329 таких больных у 212 наблюдались одиночные множественные образования. Очень часто артерио-венозная аневризма локализуется в нижних долях легких. Тень ее изменяется при дыхании, при пробах Вальса львы и Мюллера; она пульсирует и связана с корнем легкого наподобие «кометы». Этот признак лучше выявляется на томограммах, особенно в косых проекциях (М. И. Перельман, О. Б. Милонов, М. 3. Упитер, 1965).
Наиболее достоверно наличие сосудистой опухоли определяется при селективной ангиопульмонографии, при которой одновременно с ней контрастируются легочная артерия и вены. Все эти симптомы отсутствуют при туберкуломе (рис. 66).

Рис. 66. Артерио-венозная аневризма, выявленная ангиопульмонографией.

Мы не останавливаемся здесь на описании других подобных заболеваний легких у больных, поступающих в клинику с предположительным диагнозом «туберкулома». У некоторых из них при детальном исследовании обнаруживают шаровидной формы хронические пневмонии, у других ангиофибромы, миомы и липомы грудной стенки, у третьих остеому ребра. Их распознавание возможно при комплексном применении клинико-рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования, иногда после наложения искусственного пневмоторакса (при подозрении на внелегочную локализацию процесса), а в отдельных случаях только после пробной торакотомии.