Очень важным этапом исследования больного с синдромом накопления жидкости в плевральной полости является проведение плевральной пункции с последующим общим, цитологическим и бактериологическим исследованием полученной жидкости. Строго говоря, именно данный этап исследования полученного выпота служит краеугольным камнем всей дифференциальной диагностики. Плевральную пункцию следует проводить при любом, даже очень малом, количестве плевральной жидкости, которая определяется инструментальными методами исследования.
Техника проведения плевральной пункции (рис. 5).

Рис. 5 . Положение больного во время выполнения плевральной пункции. Методика проведения анестезии и плевральной пункции: а — внутрикожное и подкожное введение анестетика; б — введение анестетика в надкостницу; в — аспирация плевральной жидкости; г — низкое введение иглы (в шприц не попадает жидкость)

Больной садится на стул здоровым боком к его спинке, а больным — к врачу. Можно посадить больного на стул как "на коня" — грудью к спинке, свесив ноги по обе стороны стула, а спиной — к врачу. Перед проведением пункции оценивают данные, полученные рентгенологическим исследованием, а также методом перкуссии определяют область максимальной тупости. При предполагаемом значительном количестве свободной жидкости в плевральной полости пункцию чаще всего проводят по задней подмышечной или лопаточной линии в 7-м или 8-м межреберье по верхнему краю ребра. Если проводится пункция осумкованных плевритов, то место проведения пункции определяют перкуторным методом. В сложных случаях перед пункцией следует провести рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки, при котором врач-рентгенолог или лечащий врач намечает на коже место, ближе всего прилегающее к гомогенному затемнению. Кожу вокруг намеченного места проведения пункции обрабатывают 5% раствором йода, а затем 70% этиловым спиртом. После этого тонкой иглой проводят местную анестезию (чаще всего 0,25—0,5% раствором новокаина) кожи, подкожной жировой клетчатки, межреберных мышц, надкостницы по верхнему краю ребра, а затем париетальной плевры, осторожно продвигаясь в глубь грудной клетки до "проваливания" иглы в плевральную полость и получения плевральной жидкости. При этом желательно отметить на игле глубину проникновения в плевральную полость. После извлечения тонкой иглы, в плевральную полость перпендикулярно поверхности грудной клетки по верхнему краю ребра медленно вводят толстую иглу на намеченную глубину до "проваливания" в плевральную полость и извлечения 20—40 мл плевральной жидкости, которую сразу в стерильной посуде отправляют на бактериологическое исследование. Остальное количество плевральной жидкости желательно извлекать с помощью системы из двух колб, соединенных резиновыми или полиэтиленовыми трубками. Верхняя закрытая колба емкостью 300—400 мл, наполненная стерильным физиологическим раствором и расположенная на уровне места проведения пункции, создает давление извлечения. Нижняя открытая колба емкостью 500—800 мл расположена на уровне чуть выше пола. Она служит для накопления извлекаемой жидкости. Обе колбы размещают на специальном штативе. Не рекомендуется при первой плевральной пункции удалять более 1 — 1,5 л плевральной жидкости. Удаление большего количества жидкости может вызвать смещение органов средостения в больную сторону с развитием коллапса. Желательно всю извлеченную жидкость или большую ее часть, особенно последние порции, отправить на общее и цитологическое исследование.

В некоторых лечебных учреждениях для извлечения плевральной жидкости используют электроотсос. Это ускоряет проведение процедуры, однако более опасно вследствие возможности осложнения ятрогенным пневмотораксом.
Чаще всего при плевральных пункциях получают соломенно-желтую, желтую или оранжевую жидкость, которая может быть транссудатом или экссудатом. Значительно реже — кровь или кровянистую жидкость. Еще реже — гной или жидкость "молочного" цвета, которая может быть либо гноем, либо лимфой.

Плевральный транссудат — это, как правило, прозрачная соломенно- желтая жидкость невысокой относительной плотности, с низким содержанием белка и без склонности к осаждению при длительном отстаивании. Содержание клеток в ней не превышает 1,0х109/л. Характерным свойством является также низкая активность в такой жидкости фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наиболее частыми причинами накопления транссудата в плевральной полости являются застойная сердечная недостаточность (кардиогенный гидроторакс), цирроз печени, нефротический синдром, тяжелая форма микседемы.

Плевральный экссудат — это жидкость желтого или оранжевого цвета с более высокой плотностью, высоким содержанием белка и фибриногена. Экссудат часто имеет свойство образовывать осадок при длительном отстаивании. Содержание клеток в нем часто превышает 1,0х109/л. Высокой активностью отличается ЛДГ Наиболее частыми причинами накопления экссудата в плевральной полости являются воспалительные процессы легких — пневмония (пара- и метапневмонические плевриты), инфекционные деструкции легких, туберкулез (туберкулезный плеврит). Нередко это метастатическое поражение плевры, мезетелиома плевры, которые чаще приводят к накоплению кровянистого экссудата. Редкими причинами являются системные заболевания соединительной ткани (чаще — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросса), саркоидоз, пневмокониозы.

Таблица 1. ОСНОВНЫЕ ОТЛИЧИЯ ТРАНССУДАТА И ЭКССУДАТА

Основные дифференциально-диагностические различия между экссудатом и транссудатом отображены в табл. 1.
В зависимости от этиологии и патогенеза экссудативного плеврита выделяют различные формы экссудата — серозный, серозно-геморрагический, псевдохилезный и хилезный.
Большинство авторов считают, что серозный экссудат является типичным для туберкулеза, системных заболеваний соединительной ткани, неспецифических (пара- и метапневмонических, при инфекционных деструкциях легких) плевритов.
Красный или оранжевый оттенок окрашивания плевральной жидкости свидетельствует о примеси крови (эритроцитов). Коричневый оттенок является свидетельством длительного нахождения крови в плевральной полости. Примесь крови можно увидеть, если содержание эритроцитов в плевральной жидкости превышает 5х109/л. О таком экссудате говорят, что он серозно-геморрагический. Наиболее часто он встречается при злокачественных новообразованиях, травмах грудной клетки, тромбоэмболии легочной артерии, реже — при застойной сердечной недостаточности.
В случаях, когда полученная во время пункции плевральная жидкость является мутной и внешне напоминает по своему цвету молоко или кофе с молоком, с помощью центрифугирования можно определить, чем этот цвет обусловлен — высоким содержанием клеток (лейкоцитов) или большой концентрацией липидов. Если клетки после центрифугирования осаждаются, то жидкость в этих случаях становится прозрачной. Такая жидкость, как правило, является воспалительной и приближается по своим свойствам к гнойной. Мутная густая гноевидная жидкость, имеющая гнилостный запах, свидетельствует об эмпиеме плевры, обусловленной анаэробной инфекцией.
Если жидкость после центрифугирования остается мутной и не меняет свой цвет, то это свидетельствует о высоком содержании в ней липидов. Такая жидкость может быть хилезной или псевдохилезной. Хилезный экссудат, внешне напоминающий парное молоко, а по сути являющийся лимфой, свидетельствует о нарушении целостности грудного лимфатического протока (травма, опухоль средостения).

Псевдохилезный экссудат, который внешне напоминает хилезный, обусловлен накоплением в плевральной жидкости большого количества холестерина или лецитин-глобулиновых комплексов. Отличить такую жидкость от хилёзной можно, определив в ней содержание триглицеридов или хиломик- ронов (капелек жира). Если содержание в жидкости триглицеридов превышает 6,05 ммоль/л или в ней присутствует большое количество хиломикронов — это хилёзный экссудат. Для псевдохилёзного экссудата характерно низкое содержание триглицеридов — менее 2,75 ммоль/л — и отсутствие хиломикронов. Часто вопросы дифференциальной диагностики плевральных выпотов определяются результатами цитологического исследования — характеристикой клеточного состава полученной жидкости после ее центрифугирования. Большое диагностическое значение имеет выявление в экссудате тех или иных опухолевых (атипичных) клеток, LE-клеток (системная красная волчанка или другие коллагенозы), микобактерий туберкулеза, друз актиномицетов, клеток Березовского-Штернберга (лимфогранулематоз). Преобладание в экссудате лимфоцитов больше свидетельствует о туберкулезном генезе.

В сложных диагностических случаях, когда вышеизложенные методы исследований не дают возможности установить этиологию экссудативного плеврита, а его лечение неэффективное, применяют инвазивные (хирургические) методы исследования — пункционную биопсию плевры, торакоскопию с биопсией плевры, биопсию внутригрудных лимфатических узлов. Полученный биопсийный материал отправляют на гистологическое исследование, в большинстве случаев позволяющее установить морфологический диагноз.

Пункционная биопсия плевры проводится с помощью специальных иголок Купера или Абрамса. Чаще всего она применяется для исключения (подтверждения) туберкулёзного или злокачественного происхождения плеврального выпота.
Торакоскопия производится после торакоцентеза и замены экссудата воздухом. Она дает возможность увидеть специфические изменения плевры — раковые или туберкулезные узелки, а также провести прицельную биопсию плевры.
Биопсия внутригрудных лимфатических узлов применяется во время проведения медиастиноскопии или открытой торакотомии и является диагностически эффективной в 80% случаев.
В некоторых сложных диагностических случаях применяются иммуноферментный и радиоиммунный методы исследования плевральной жидкости. У больных со злокачественным плевритом определяется высокое содержание в крови и плевральной жидкости опухолевых маркеров, раковоэмбрионального антигена и Р2_микроглобулина. Кроме того, у таких больных в плевральной жидкости определяется высокая активность амилазы, лактатдегидрогеназы (преимущественно 4-го и 5-го изоферментов), а при раке яичника — плацентарной щелочной фосфатазы. Чувствительность иммуноферментного теста определения противотуберкулезных антител в диагностике экссудативного плеврита составляет 59—94%, а специфичность — 90—100%. В последние годы для поиска опухолевых клеток в осадке экссудата вместо обычной световой микроскопии стали использовать цитохимические, а также иммуноцитохимические методы диагностики.
Таким образом, проведение дифференциальной диагностики синдрома накопления жидкости в плевральной полости является сложной диагностической задачей. Для облегчения практической работы пульмонологов нами был разработан дифференциально-диагностический алгоритм синдрома плеврального выпота, краеугольным камнем которого является проведение плевральной пункции (рис. 6). В зависимости от результатов пункции и данных общего и цитологического исследования выпота осуществляются дальнейшие действия врача, позволяющие с наибольшей вероятностью установить правильный клинический диагноз.

Рис. 6 . Дифференциально-диагностический алгоритм синдрома плеврального выпота в условиях терапевтического (пульмонологического) отделения

По данным пульмонологической клиники Киевской городской клинической больницы №3 (рис. 7), в которой лечилось в период 2000—2005 гг. 415 больных с плевральными выпотами, а также по литературным данным наиболее авторитетных пульмонологических центров, структура плевральных выпотов (в процентном соотношении) выглядит следующим образом: туберкулезный плеврит составляет 20—30%, пара- и метапневмонический плеврит — 18—20%, кардиогенный гидроторакс — 30-40%, выпоты другой этиологии — 5-10%.

Рис. 7. Структура плевральных выпотов