Вы здесь

Главная » Частная пульмонология. Неспецифические заболевания легких

По современным представлениям, ХОБЛ (хроническое обструктивное заболевание легких; синоним: хроническая обструктивное заболевание легких - ХОЗЛ; COPD - chronic obstructive pulmonary disease) — это болезненное состояние организма, характеризующееся ограничением воздушного потока в бронхиальном дереве, которое не является полностью обратимым. Такая патология — результат необычного (особенного) ответа легких воспалительного характера на, как правило, длительное воздействие вредных частичек или газов, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Особенностью ограничения воздушного потока в бронхиальном дереве является его прогрессирование — усиление легочной недостаточности с течением времени.
Понятие хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в настоящее время определяет патологию, которая характеризуется обструкцией дыхательных путей в результате хронического бронхита и эмфиземы легких. При этом следует подчеркнуть, что ограничение воздушного потока в дыхательных путях обусловлено сочетанным поражением бронхов и разрушением паренхимы легких, прежде всего, межальвеолярных перегородок. Соотношение между этими патогенетическими звеньями двуединого патологического процесса индивидуально варьирует, определяя конкретную клиническую симптоматику. Бронхиальная обструкция при ХОЗЛ бывает лишь частично обратимой и сопровождается гиперреактивностью бронхов.
В стандарте Европейского респираторного общества приводится специальная классификация факторов риска хронического обструктивного заболевания легких (табл. 1).
Наибольшее этиологическое значение в возникновении ХОЗЛ имеет длительное вдыхание табачного дыма (никотин, смолы, реактивные олефины, диены, оксид азота) с индексом курения не менее 10-20 стандартных пачко- лет, а также промышленной пыли и газов. Определенную патогенетическую роль играют повторные респираторные вирусные и бактериальные инфекции. Длительное воздействие указанных факторов приводит к дистрофическим изменениям мерцательного эпителия (рис. 1) и воспалению слизистой оболочки бронхиального дерева (основные клетки — нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, эозинофилы; основные медиаторы воспаления — лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухолей а). Считается, что на долю курения табака приходится 80—90% риска возникновения ХОЗЛ. Установлена также причинно-следственная связь между заболеванием и профессиональным контактом с кадмием и кремнием. К таким видам профессиональной деятельности относятся работа в шахтах, сталеварение и металлообработка, обработка лесоматериалов и бумаги, строительно-цементные работы, некоторые виды сельскохозяйственных работ в условиях запыленности.

 

Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного П., 62 лет, страдающего ХОЗЛ. Дистрофические изменения эпителиоцита, апикальная поверхность которого не имеет ресничек. х10 000
Рис. 1. Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного П., 62 лет, страдающего ХОЗЛ. Дистрофические изменения эпителиоцита, апикальная поверхность которого не имеет ресничек. х10 000 (собственные исследования)

-

Таблица 1. Факторы риска хронического обструктивного заболевания легких

Достоверность значения факторов

Внутренние факторы

Внешние факторы

Установленная достоверность

Дефицит α1 -антитрипсина

Курение табака.Профессиональные вредности (кадмий, кремний)

Высокая достоверность

Недоношенность Высокий IgE
Бронхиальная гиперреактивность
Семейный характер заболевания

Загрязнение воздуха (особенно SO2). Бедность, низкое социально-экономическое положение. Пассивное курение в детском возрасте. Другие профессиональные вредности

Возможная достоверность

Генетическая предрасположенность (группа крови А, отсутствие IgA)

Аденовирусная инфекция. Дефицит витамина С

ХОЗЛ сопровождается сложной многоступенчатой морфо-функциональной перестройкой стенки нижних дыхательных путей на всем их протяжении. Уже на ранних этапах заболевания имеет место нарушение секреторной активности бокаловидных клеток, а отношение их числа к количеству реснитчатых клеток, которое в норме составляет 1:10, при бронхите может увеличиваться вплоть до 1:1.
К числу постоянных морфологических признаков ХОЗЛ относят увеличение толщины стенок бронхов в 2 раза в результате гиперплазии бронхиальных желез, хронического воспалительного отека подслизистого слоя, гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов, перибронхиальных фиброзных изменений. Деформация бронхов проявляется развитием стенозов с облитерацией терминальных бронхиол. Обструктивные изменения в бронхиолах развиваются вследствие фиброза, макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрации.

Тяжелые формы ХОЗЛ практически всегда сопровождаются патологией респираторного отдела легких с развитием эмфиземы и пневмосклероза. Деструкция межальвеолярных перегородок легочной паренхимы сочетается с увеличением количества нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). Нейтрофильные гранулоциты играют важную роль в развитии и прогрессировании воспалительного процесса. Под влиянием различных стимулов, прежде всего табачного дыма и промышленных поллютантов, они активируются и секретируют значительное количество эластазы, катепсина.
Избыток и повышенная активность нейтрофильной эластазы приводят к повреждению стенок альвеол и бронхов, гиперсекреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса. Определенное патогенетическое значение имеет возникновение дисбаланса системы протеазы/антипротеазы с преобладанием протеазной активности на фоне врожденной или приобретенной недостаточности α1- антитрипсина — естественного ингибитора нейтрофильной эластазы и протеи- назы 3. Дефицит α1 -антитрипсина является единственной известной генетически обусловленной патологией, приводящей к развитию ХОЗЛ. Более 95% пациентов с дефицитом сывороточного α1 -антитрипсина гомозиготны по Z-аллели и имеют фенотип PiZZ. Преобладание протеазной активности способствует повреждению соединительнотканной стромы паренхимы легких, разрушению межальвеолярных перегородок и формированию эмфиземы легких. Морфологические изменения альвеолярных стенок при эмфиземе и пневмосклерозе сопровождаются сокращением количества альвеолоцитов II порядка и уменьшением продукции ими сурфактанта.
В настоящее время большое значение в патогенезе заболевания отводят возникновению оксидантного стресса с развитием дисбаланса системы оксиданты/антиоксиданты и увеличением количества оксидантов. Наиболее сильным экзогенным оксидантом является сигаретный дым, который содержит реактивные олефины, диены и оксид азота. Определенную роль в активации окислительных процессов играют рецидивирующие респираторные инфекции, прежде всего вирусные, а также бактериальные — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Главными путями поражающего действия оксидантов при ХОЗЛ являются: повышение проницаемости бронхиального эпителия, поражение фибробластов, увеличение продукции слизи с большой молекулярной массой, ослабление функции микроворсинок мерцательного эпителия, снижение активности сурфактанта.
Системное воздействие оксидантного стресса проявляется повышением концентрации в крови интерлейкина-6, острофазных фракций белков, в том числе С-реактивного протеина, α2- и γ-глобулинов. Экспрессия воспалительных цитокинов, в том числе в результате оксидантного стресса, является одной из причин снижения у пациентов мышечной массы и возникновения обшей слабости.
При длительности заболевания более 10 лет гипертрофические изменения слизистой оболочки бронхов в большинстве случаев переходят в субатрофию со снижением секреции бронхиальных желез.
Отрицательное влияние хронического воспалительного процесса и оксидантного стресса многократно усиливается в период обострения заболевания, вызываемого многими факторами. Наиболее частой причиной обострения ХОЗЛ являются вирусные и бактериальные инфекции. Однако в развитии обострения существенная роль принадлежит воздействию вредных факторов окружающей среды, прежде всего — пыли, загазованного воздуха вследствие выброса промышленных газов, тумана и холодного воздуха. Нередко к обострению приводит неправильно проводимая базисная терапия или некорректная оксигенотерапия. Оксидантное повреждение антипротеаз.
прежде всего α1-антитрипсина и секреторного лейкопротеазного ингибитора, приводит к увеличению выраженности процессов воспаления и протеолитическому повреждению бронхиального эпителия и легочной ткани.
У больных ХОЗЛ различают необратимый (морфологический) и обратимый (функциональный) компоненты бронхиальной обструкции. Необратимая бронхиальная обструкция обусловлена протеолитической деструкцией эластической коллагеновой основы (стромы) легочной ткани и протекающими в ней процессами фиброза, изменением геометрии бронхов и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент бронхиальной обструкции связан с бронхоспазмом — спастическим сокращением гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекрецией слизи, воспалением и отеком слизистой оболочки бронхов.

 

Рис. 2. Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного В., 56 лет, страдающего ХОЗЛ. Кровеносный капилляр с дистрофическими измененными эндотелиоци- тами. х10 000
Рис. 2. Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного В., 56 лет, страдающего ХОЗЛ. Кровеносный капилляр с дистрофическими измененными эндотелиоци- тами. х10 000 (собственные исследования)

 

 

При ХОЗЛ поражаются все составляющие слои бронхиальной стенки. Утолщается адвентиций бронхов вследствие расширения сосудов и разрастания соединительной ткани. Важное патогенетическое значение имеет расширение сосудов бронхов и поражение микроциркуляторного русла. Отмечаются значительные дистрофические изменения эндотелия капилляров вплоть до деструкции плазматической мембраны (рис. 2, 3). Сосудистые изменения сочетаются с отеком и накоплением протеогликанов в рыхлой соединительной ткани между базальной мембраной и мышечным слоем — так называемом подслизистом слое (рис. 4). Отек слоя и отложения в нем протеогликанов являются обратимыми процессами при непродолжительном воспалении. Однако в случаях длительного и персистируюшего воспаления отложение коллагена приводит к необратимым изменениям подслизистого слоя, которые усиливают необратимый компонент бронхиальной обструкции. В патологический процесс вовлекается также мышечный слой бронхов, отмечаются спазм и гипертрофия гладких мышц бронхов.
Таким образом, у больных ХОЗЛ на фоне гипертрофии гладких мышц бронхов, отека подслизистого слоя, утраты эластических свойств легочной ткани, гиперреактивности слизистой оболочки даже незначительная неспецифическая стимуляция или раздражение бронхов быстро приводят к выраженной бронхиальной обструкции.

 

Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного В., 56 лет, страдающего ХОЗЛ. Эндотелиоцит с участками деструкции плазматической мембраны. х10 000
Рис. 3. Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного В., 56 лет, страдающего ХОЗЛ. Эндотелиоцит с участками деструкции плазматической мембраны. х10 000 (собственные исследования)

 

Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного П., 62 лет, страдающего ХОЗЛ. Отек подслизистого слоя собственной пластины. х10 000
Рис. 4. Фрагмент биоптата слизистой оболочки бронха больного П., 62 лет, страдающего ХОЗЛ. Отек подслизистого слоя собственной пластины. х10 000 (собственные исследования)

 

 

Вентиляция легких обычно начинает снижаться у лиц в возрасте старше 30 лет вследствие возрастных инволютивных изменений легочной паренхимы. В норме у здоровых некурящих лиц темп снижения ОФВ1 составляет 25—30 мл в год. У курильщиков темп снижения этого показателя, как правило, удваивается, что составляет 50—60 мл в год. У больных ХОЗЛ вентиляционная функция легких снижается быстрым темпом в течение многих лет. Однако лишь снижение ОФВ1 ниже 50—60% от должных величин обусловливает возникновение одышки и обращение за медицинской помощью.

Спонсоры сайта:

uptolike

Сбор новостей