Выше было приведено описание основных форм первичного туберкулеза у взрослых. Следует, однако, подчеркнуть, что нередко они сочетаются между собой или сменяют друг друга. Так, одновременно с бронхоаденитом выявляются гематогенные очаги в различных органах. Вскоре после рассасывания экссудативного плеврита обнаруживают первичный комплекс или очаги в легких. Бронхоадениту могут сопутствовать мезаденит или наружный лимфаденит, а поражению половых органов — экстрагенитальный туберкулез и т. д.

При длительном наблюдении за больными первичным туберкулезом удается выявить различную его динамику: в одних случаях постепенное затихание и стойкое излечение, в других — затяжное и волнообразное течение, но с последующим выздоровлением, в третьих — неуклонное острое или хроническое прогрессирование нередко на протяжении многих лет. Последний вариант эволюции болезни характерен для так называемого хронически текущего первичного туберкулеза, патолого-анатомический субстрат которого описали В. Т. Швайцар (1937), М. Г. Иванова и др. (1949), а клинические проявления были изучены некоторыми авторами (А. Е. Рабухин, 1936; Ф. Л. Элинсон, 1946; Р. М. Пинской, 1949; Б. М. Хмельницким, 1959, и др.).

Основным источником этой формы процесса являются обычно казеозные, фиброзно-казеозные или частично кальцинированные, главным образом внутригрудные, лимфатические узлы. Они могут образоваться в детском, а чаще в подростковом или более старшем возрасте, когда репаративные изменения в лимфатическом аппарате протекают сравнительно медленно, особенно если не применялось или оказалось но тем или иным причинам неэффективным специфическое лечение.

В таких случаях у больных длительно сохраняются симптомокомплекс туберкулезной интоксикации, ускоренная СОЭ, патологические сдвиги в гемограмме и протеинограмме, гиперергическая настроенность организма, наклонность к периодической диссеминации инфекции. Если при этом имеют место, кроме того, неблагоприятные условия труда, массивная и

длительная экзогенная суперинфекция, то периодически наступает обострение процесса. Оно может проявляться в виде прорыва казеозных масс из внутригрудных лимфатических узлов в бронхиальную систему, поражения серозных оболочек и различных внутренних органов. Помимо этих классических, наблюдаются и атипичные формы хронически текущего первичного туберкулеза, которые протекают под маской других патологических состояний. А. И. Струков (1956) различает такие их формы: нервнодистрофическую, эндокринную, сердечно-сосудистую, кроветворную и полисерозитную. Но их число можно увеличить за счет желудочно- кишечной, гепато-лиеналыюй, почечной, ревматоидной и др. Такое маскированное течение туберкулеза обусловлено не только интоксикацией и длительной сенсибилизацией организма, но и образованием параспецифических изменений, развитием спаек и сращений во внутренних полостях, диффузного склероза и фиброза в паренхиматозных органах, в стенках кровеносных сосудов. Клиника этих состояний чрезвычайно сложна, многообразна и полностью еще не изучена. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.

У больной В. в 15-летнем возрасте был обнаружен туберкулезный перитонит. В 1930—1935 гг. отмечалось его обострение. В 1936 г. выявлен туберкулез правого придатка матки. В 1941 г. возник специфический левосторонний гонит. С 1945 г. стали часто отмечаться нерифлебиты левой голени. В 1948 г. установлен туберкулезный мезаденит. В 1952 г. обнаружен туберкулезный очаг в зрительном нерве левого глаза, тогда же периодически наблюдалось обострение перитонита. В 1954 г. наступила атрофия левого зрительного нерва, в 1957 г. — вновь перифлебит левой голени, а в январе 1958 г. появился туберкулезный перихондрит II ребра, протекавший с повышением температуры до 38° С и эозинофилией (47%). Рентгенологически у больной, достигшей 60-летнего возраста, обнаруживались крупные пакеты частично кальцинированных бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.

Такие формы болезни некоторые авторы наблюдали нередко в довоенное время и значительно реже в последние годы. Отмечающийся теперь хронически текущий и медленно прогрессирующий первичный туберкулез у взрослых, особенно старшего возраста, большей частью — наследие прошлого, когда эффективная терапия была малодоступной. В современную эру антибиотиков, широкого применения вакцинации БЦЖ и химиопрофилактики, а также более частого своевременного выявления первичного туберкулеза во всех возрастных группах удается во многих случаях предупредить развитие его хронически прогрессирующих форм.