Патоморфология фиброзно-кавернозного туберкулеза легких
Клиническая картина
Рентгенологическая картина
Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и:
- абсцесса легких
- бронхоэктатической болезни легких
- грибковых заболеваний легких
- кисты легких
- остаточных туберкулезных каверн
- бронхогенного рака легких
- сифилитической гуппы легкого
- ограниченного спонтанного пневмоторакса
Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

В периоде формирования деструкции часто сохраняются симптомы, характерные для исходной формы процесса. Так, при очаговом туберкулезе легких может наблюдаться инапперцептное течение болезни или отмечаются нерезко выраженные симптомы интоксикации. Физические изменения в легких отсутствуют или слабо выражены. Отмечаются нерезкие сдвиги в гемограмме и небольшое ускорение СОЭ. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются только в части случаев.

В большей степени эти симптомы выявляются при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе легких в фазе образующейся деструкции. При этом возникают или нарастают симптомы интоксикации, появляется или усиливается кашель с выделением мокроты. Иногда первым клиническим симптомом становится кровохарканье или легочное кровотечение. Физические изменения при недавно образовавшемся деструктивном туберкулезе часто скудные. Если полость распада небольших размеров залегает глубоко в легочной паренхиме, а вокруг нее нет массивной зоны перифокального воспаления, ателектаза и значительной реакции плевры, то при перкуссии обычно не отмечается значительных патологических изменений. Бедны при этом и аускультативные данные. Только после покашливания на высоте глубокого вдоха выслушиваются мелкие влажные или звучные хрипы. Но этот феномен отсутствует при блокированной полости даже больших размеров. Между тем деструктивные полости, расположенные в кортикальных слоях легких и свободно сообщающиеся с бронхом, сопровождаются более выраженными физическими изменениями. При бронхоскопии в этих случаях иногда обнаруживают специфический процесс в слизистой оболочке бронхов или катаральный эндобронхит. Сравнительно часто, но отнюдь не всегда, удается обнаружить микобактерии туберкулеза в мокроте или в смывах из бронхов. Одновременно в мокроте находят элементы легочной ткани в виде обрывков эластических волокон. В гемограмме отмечается небольшая олигохромемия, несколько снижается количество эритроцитов, иногда появляется ретикулоцитоз, увеличивается число лейкоцитов, нарастает левый сдвиг нейтрофилов, причем в части из них появляется патологическая зернистость; уменьшается содержание лимфоцитов и эозинофилов; ускоряется СОЭ. В протеинограмме определяется снижение уровня альбуминов и нарастание показателей α2- и γ-глобулинов.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что все указанные признаки или большинство из них наблюдаются отнюдь не у всех больных туберкулезом легких в фазе распада. Все чаще приходится теперь встречаться с инапперцептным или малосимптомным развитием этой фазы болезни, которую по этой причине выявляют лишь при флюорографии или при случайном рентгенологическом исследовании больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу какого-либо другого страдания.
Такое бессимптомное развитие процесса Э. С. Михайлова и Т. А. Худушина (1974) отмечают у 29% больных. Подобный характер течения деструктивного процесса — одно из проявлений современного патоморфоза туберкулеза — нередко становится причиной несвоевременного или даже позднего его выявления, т. е. при появлении уже значительно выраженных функциональных расстройств и серьезных осложнений.

Бедна клиника и кавернозной формы туберкулеза, образующейся обычно после более или менее длительного курса антибактериальной терапии. В таких случаях симптомы интоксикации часто отсутствуют. Если каверна небольших размеров и не сообщается с бронхом, то при физическом исследовании ее трудно определить. При оздоровленных и блокированных полостях в мокроте обычно не находят микобактерий туберкулеза. Их можно иногда обнаружить, как указывалось выше, после пункции и промывания каверны физиологическим раствором, В пределах нормы в таких случаях оказываются гемограмма, CОЭ, содержание белков и другие биохимические показатели. При бронхоскопии не выявляют специфических изменений в бронхах или обнаруживают их деформацию и различной степени стеноз.

Иная клиническая картина наблюдается при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза легких. Для нее характерно длительное, нередко на протяжении многих лет волнообразное течение. При этом периоды ремиссии сменяются более или менее частыми вспышками процесса. При обострении появляются симптомы интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество выделяемой мокроты, появляются кровохарканья и легочные кровотечения, иногда принимающие угрожающий характер. При этой форме болезни значительно выражены стетакустические изменения в легких. В мокроте при недостаточно рациональной и длительной туберкулостатической терапии обнаруживают микобактерии, часто устойчивые ко многим антибактериальным препаратам, а также различную неспецифическую флору. Одновременно отмечаются выраженные патологические сдвиги в гемограмме, СОЭ, белковых фракциях сыворотки крови, повышение содержания фибриногена, С-реактивного белка и т. д. При фиброзно- кавернозном туберкулезе сравнительно часто можно обнаружить специфические изменения в крупных, а особенно в мелких бронхах. В результате возникает характерный для данной формы признак — тенденция к бронхогенному обсеменению в различных отделах легких.

По мере прогрессирования болезни ухудшается функция дыхания и кровообращения, снижается интенсивность окислительных процессов, нарушаются все виды обмена веществ, нарастает гипоксемия, понижаются секреция и кислотность желудочного сока, возникают дистрофические изменения и дисфункция различных отделов нервной и эндокринной систем. На общем состоянии больного неблагоприятно отражаются специфические (туберкулез гортани или кишечника) или неспецифические осложнения (амилоидов паренхиматозных органов, легочно-сердечная недостаточность и др.). Последние наиболее выражены при так называемом старом фиброзно-кавернозном туберкулезе, особенно в пожилом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения.
Все эти симптомы могут иметь место и при цирротически-кавернозной форме туберкулеза легких. При ней часто отмечается значительная одышка, особенно при физическом напряжении, отчетливо выражены физические изменения. Обострение болезни сопровождается симптомами интоксикации, резким увеличением количества мокроты, учащением бацилловыделения, кровохарканьем или легочными кровотечениями, усилением дыхательной и сердечной недостаточности, которая становится часто причиной смерти больных.