Вы здесь

Главная

Различно течение туберкулом. В одних случаях они на протяжении ряда лет сохраняют стабильное состояние, в других — медленно регрессируют. Тогда они постепенно уменьшаются в размерах в связи с обезвоживанием и уплотнением творожистого некроза, в котором отлагаются кристаллы кальция, но при этом в них редко образуется костная ткань. Инволюция туберкулом происходит также в результате их карнификации при прорастании из капсулы соединительной ткани, кровеносных сосудов и проникновения гистиоцитов, фибробластов, ретикулярных и плазматических клеток (М. М. Авербах, 1969).
При прогрессировании процесса происходят, наоборот, разрыхление капсулы туберкуломы, полное или частичное расплавление содержащихся в ней творожистых масс, опорожнение их через бронх с образованием каверны и очагов обсеменения. При этом нередко выявляют специфическое поражение дренирующих бронхов.
Как часто отмечается тот или иной вид течения болезни? На этот вопрос в литературе нет единого ответа. Так, одни авторы наблюдали стационарный характер процесса или его затихание у 40—50% больных, другие — у 80—90%,а прогрессирование — соответственно у 10—50%. Значительные колебания приведенных данных обусловлены, очевидно, различным возрастно-половым составом больных, неодинаковыми сроками наблюдения за ними, применением разнообразных методов лечения и т. д.

 

 

 

Конгломератная туберкулома

Рис. 58. Конгломератная туберкулома.

 

Наиболее правильное представление о том или ином исходе туберкулом может быть получено лишь на основании длительного Наблюдения в диспансерных условиях за всеми больными этой формой процесса. При изучении именно таких материалов, касающихся 213 больных, наблюдавшихся в течение от 2 до 18 лет в некоторых диспансерах Москвы, И. П. Жингель (1974) у 62,1% из них установил стабильную клинико- рентгенологическую картину процесса, у 24,9 % — регрессирование и у 13 % — прогрессирующее течение.
Чаще всего неблагоприятный исход наблюдался в первые 1—4 года образования туберкуломы, между том как в дальнейшем нарастает число лиц с неактивным стационарным или регрессирующим процессом.
Очевидно, туберкулома отнюдь не всегда, как утверждают отдельные клиницисты, представляет собой бомбу замедленного действия (time bombc, Zeitbombe), которая рано или поздно, но непременно должна взорваться, т. е. расплавиться и стать источником образования фибрознокавернозного туберкулеза легких и распространения микобактерий туберкулеза в организме. Такой неблагоприятный исход чаще отмечается при понижении иммунобиологической устойчивости организма под влиянием различных неблагоприятных факторов и, в частности, при сопутствующих серьезных заболеваниях, например диабете. Определенную роль, как мы убедились, играет размер активной по своему характеру туберкуломы, с увеличением которой частота прогрессирования возрастает. Такую закономерность в последнее время установил И. П. Жингель (1974). При мелких туберкуломах (от 1 до 2 см) он отмечал прогрессирование у 5,8% больных, при фокусах величиной 2—3,9 см — у 14,8%, а при более крупных образованиях — у 25 %.
По наблюдениям того же автора, на течении активных форм туберкуломы сказываются длительность и качество химиотерапии. При коротких ее сроках (до 6 мес) обострение имело место у 54,7% больных, а при более продолжительном лечении — у 18,5%; У 81,5%—процесс стабилизировался или излечивался. В последнем случае на месте туберкулом можно было отметить образование рубца или рубца-очага.
Те или иные разновидности туберкулом встречаются у лиц обоего пола и во всех возрастах. Однако литературные данные о возрастно-половом составе таких больных противоречивы, и это связано также с неоднородным составом изучаемых контингентов, находящихся под амбулаторным наблюдением или госпитализированных в различные лечебные учреждения. Так, из 219 больных, лечившихся в 1969—1971 гг. по поводу туберкуломы в терапевтических отделениях нашей клиники, лица в возрасте до 40 лет составляли 34,7%, 40—49 лет —29,2%, а старше 50 лет —36,1%. Между тем среди 214 больных, подвергшихся в той же клинике оперативному вмешательству, соответствующие показатели были иными: 71,5; 24,3 и 4,2%. О сравнительно высоком удельном весе лиц молодого возраста среди всех лиц, подвергшихся резекции, свидетельствуют также данные М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (71,5%), М. М. Авербаха (75%), А. В. Дубровского (88,4%).

 

Вот почему наиболее достоверное представление по этому вопросу может быть получено скорее по результатам флюорографии, а также на основании анализа данных о всем контингенте больных, как состоящих па учете диспансеров, так и госпитализированных в различные лечебные учреждения. Этому требованию соответствуют материалы рентгенологов из 36 городов, полученные в 1969—1971 гг. и полученные по единой разработанной нами совместно с М. 3. Улитером схеме, а также данные о больных, состоявших на учете некоторых диспансеров Москвы (№ 13 и 20), проанализированные И. П. Жингелем (1974). Определенный интерес представляют прежде всего полученные интенсивные показатели. Так, среди 403 778 обследованных методом флюорографии мужчин туберкуломы были обнаружены у 0,04%, а среди 377 081 женщины —у 0,026%. Ту же закономерность можно установить при учете экстенсивных показателей, при этом среди больных превалируют мужчины молодого и среднего возраста (табл. 14).

 

таблица 14

Возрастно-половой состав больных туберкуломой легких (в процентах)


Группа больных

Общее число больных

Мужчины

Женщины

Возраст в годах

20—30

40—49

50—51»

60 и более

Выявленные при флюорографии Контингенты диспансеров и лечившихся в стационаре Контингенты больных двух тубдиспансеров Москвы

271 1 363 213

61,6 66,0 69,5

38.4 34,0
30.5

43,9 48,8 47,4

34,3 32,1 28,6

16,6 12,6 17,4

5,2
6.5
6.6

 

При изучении анамнеза больных туберкуломой у 1/3 из них, как мы могли установить, имел место в прошлом контакт с бацилловыделителем. Часть из них раньше состояла на учете противотуберкулезных учреждений по поводу очагового, инфильтративного, диссеминированного, кавернозного туберкулеза легких или экссудативного плеврита. У некоторых из этих больных туберкуломы сформировались при лечении искусственным пневмотораксом или антибактериальными препаратами. В остальных случаях данная форма болезни выявлялась при профилактической флюорографии или при обращении больных к врачам различных специальностей по поводу тех или иных симптомов.
По изученным нами материалам, касающимся 373 больных туберкуломой легких без распада, впервые выявленных в 1969—1972 гг. в противотуберкулезных учреждениях МПС и ряде городов, у 63,8% из них процесс был обнаружен при флюорографии. Из 113 больных туберкуломой, но в фазе распада, тем же методом исследования были выявлены 66 человек, т. е. 59,3%. Остальные обратились с теми или иными клиническими симптомами к терапевтам и врачам других специальностей. Однако при тщательном расспросе больных, впервые выявленных при флюорографии, некоторые отмечали различные симптомы (кашель сухой или с мокротой, слабость, боли в груди), но у большинства из них эти признаки отсутствовали. Таким образом, следует признать, что туберкулома несколько реже, чем другие формы туберкулеза легких, сопровождается выраженными функциональными расстройствами. Но при прогрессировании процесса и, в частности, при распадающихся туберкуломах нарастают симптомы интоксикации, усиливается кашель с мокротой, учащается кровохарканье, появляется одышка.
Физические изменения в легких при стабильных туберкуломах большей частью отсутствуют или выражены в виде небольшого притупления перкуторного тона, сакйадированного дыхания и скудного количества сухих или влажных мелкопузырчатых хрипов. При туберкуломах в фазе распада эти признаки бывают, хотя и не всегда, более выраженными.
Сравнительно редко теперь обнаруживают при туберкуломе специфические изменения в бронхах. Чаще в этих случаях находят неспецифический эндобронхит или деформацию бронхов, иногда рубцовый стеноз. При бронхоскопии 561 больного туберкуломой легкого различной величины и при различных фазах процесса М. Г. Виннер и М. JI. Шулутко (1971) только у 1,2% диагностировали туберкулез бронхов, а у 3% — неспецифические изменения в них.
Среди 267 больных, лечившихся в клинике туберкулеза ЦОЛИУ врачей по поводу туберкуломы, туберкулез крупных бронхов был обнаружен у 1%, а у 11,2% был выявлен катаральный эндобронхит, причем главным образом при активной форме процесса. Но эти показатели не отражают действительной частоты поражения бронхиальной системы при туберкуломах, так как при гистологическом исследовании резекционного материала патологические изменения в бронхах, особенно при деструктивной форме туберкуломы, встречаются значительно чаще — у 40,4—74% больных (В. И. Брауде, 1961; М. М. Авербах, 1969; И. П. Жингель, 1974). Такое несоответствие между результатами бронхоскопии и патологоанатомическими данными обусловлено тем, что изменения в бронхах локализуются обычно $ непосредственной близости от туберкуломы, на уровне впадения их в полость распада. При бронхоскопии выявить такие изменения обычно не представляется возможным.
У большинства больных туберкуломой легкого определяется нормальная гемограмма. Приблизительно у 20% больных мы могли отметить нерезкий левый сдвиг нейтрофилов, столь же часто умеренный лимфоцитоз. Более чем у половины больных СОЭ бывает нормальной, у остальных нерезко ускоренной. У 20% больных, главным образом при наклонности процесса к прогрессированию, СОЭ превышает 20 мм/ч. Чаще отмечается повышенное содержание в сыворотке крови α2- и γ-глобулинов, гликопротеидов, реже — сиаловых кислот. Почти у половины больных наблюдается небольшой подъем уровня фибриногена в плазме крови. Диспротеинемия нарастает при прогрессировании болезни.
Частота обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов зависит от степени активности туберкуломы, а главным образом от наличия или отсутствия признаков ее распада. Среди больных, выявленных впервые, микобактерии, по нашим данным, обнаруживаются в среднем у 10—13%, но при туберкуломах в фазе распада — у 70%. Показатели бацилловыделения, по данным других авторов, колеблются в пределах от 21 до 45%. При этом следует учесть возможное несовпадение результатов бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты и промывных вод бронхов. Такое явление отмечается и при изучении микробной флоры, непосредственно выделенной из резецированных туберкулом.
Так, при микробиологическом исследовании казеом, удаленных у 186 больных, А. В. Дубровский (1967) в 85% случаев обнаружил микобактерии, причем из 105 человек, у которых бактериологический посев оказался положительным, результаты бактериоскопии были отрицательными, а из 81 больного при отрицательных бактериологических данных у 53 микобактерии были обнаружены при бактериоскопии. Нет оснований связывать такую диссоциацию с пониженной вирулентностью микробов в очагах. Как показали наблюдения М. М. Авербаха (1969), из туберкулом, удаленных после длительной антибактериальной терапии, выделяются большей частью вирулентные, каталазоположительные и лекарствснно- устойчивые микобактерии. В то же время отсутствие бактериальной флоры в очагах, а следовательно, и в мокроте в значительной мере обусловлено туберкулостатической терапией. Так, по данным А. Е. Суходольской (1967), среди больных, не лечившихся или мало лечившихся перед операцией, микобактерии обнаруживаются у 85,7%, среди предварительно лечившихся в течение 1—6 мес — у 66%, а среди принимавших туберкулостатические препараты в течение 6—12 мес и более —только у 26,6%.

 

 

Гомогенная, слоистая и конгломерантные туберкуломы
Рис. 59. Гомогенная (а), слоистая (б), конгломератная (в) туберкуломы.

 

Спонсоры сайта:

uptolike

Сбор новостей