Вы здесь

Главная

Общие принципы лечения
Основные задачи терапии дыхательной недостаточности:

  1. устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности;

 

  1. поддержание проходимости дыхательных путей;
  2. нормализация транспорта кислорода
  3. снижение нагрузки на аппарат дыхания

Устранение причины, приведшей к развитию дыхательной недостаточности
Устранить причину, приведшую к развитию дыхательной недостаточности, в большинстве случаев возможно лишь при острой дыхательной недостаточности, так, например:

  1. при инфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях назначаются противомикробные лекарственные средства
  2. при пневмотораксе и плеврите проводят дренирование плевральной полости;
  3. при тромбоэмболии легочной артерии проводят тромболитическую терапию;
  4. при механической обструкции дыхательных путей удаляют инородное тело.

При хронической дыхательной недостаточности очень редко удается радикально изменить течение дыхательной недостаточности, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном фиброзе, муковисцидозе и др).

Поддержание проходимости дыхательных путей
Бронхолитические и муколитические лекарственные средства применяются не только при ХОБЛ и бронхиальной астмы, но и при дыхательной недостаточности другой этиологии (за счет бронхоспазма и нарушения отхождения мокроты часто развивается обструкция дыхательных путей). Схемы применения этих лекарственных средств подробно описаны выше. (Уровень доказательности - С)
Традиционным методом, способствующим улучшению отхождения мокроты, является постуральный дренаж с массажем грудной клетки (перкуссия и вибрация). Однако этот метод может спровоцировать бронхоспазм и тем самым усилить гипоксемию.
У пациентов с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники huff coughing — один-два форсированных выдоха после спокойного выдоха с последующей релаксацией. (Уровень доказательности - С)
В ряде случаев проходимость дыхательных путей может быть восстановлена только при помощи эндотрахеальной интубации (Уровень доказательности - D).
Интубация трахеи позволяет:

  1. предотвратить аспирацию (особенно актуально у пациентов в бессознательном состоянии);
  2. обеспечить удаление бронхиального секрета из нижних отделов дыхательных путей;
  3. устранить механическую обструкции верхних дыхательных путей;
  4. при необходимости обеспечить проведение ивл.

Подготовка к интубации трахеи включает проведение максимальной оксигенации регидратации.
Осложнения интубации трахеи:

  1. ларингоспазм;
  2. бронхоспазм;
  3. снижение венозного возврата к сердцу, баротравма и остановка сердца (при начале ИВЛ с ПДКВ).

Трахеостомия (Уровень доказательности - D) обычно показа пациентам, у которых планируется проведения ИВЛ более 10—14 дней позволяет:

  1. улучшить качество жизни (вози жен разговор, прием пищи);
  2. снизить риск развития повреждения гортани;
  3. облегчить уход за дыхательными путями;

■ уменьшить сопротивление дыхательных путей.
Осложнения трахеостомии:

  1. инфекционные;
  2. кровотечение;
  3. стеноз трахеи.

Нормализация транспорта кислорода
Главной задачей лечения дыхательной недостаточности является обеспечение нормального уровня РаО2, так как выраженная гипоксемия обладает потенциально летальными эффектами.
Способы улучшения транспорта О2:

  1. кислородотерапия;
  2. использование методов, позволяющих создавать положительное давление в дыхательных путях;
  3. фармакотерапия;
  4. изменение положения тела;
  5. оптимизации сердечного выброса и гематокрита.

Кислородотерапия является одним из основных направлений терапии дыхательной недостаточности:
■ Длительная кислородотерапия при ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью (Уровень доказательности - А);
■ другие случаи (уровень доказательности - С).

Показание к неотложной кислородотерапии:

  1. РаО2 < 60 мм рт. ст. или SаО2 < 90% (при дыхании воздухом).

Показания к длительной кислородотерапии:

  1. РаО2 < 55 мм рт. ст. или SаО2 < 88% в покое (при дыхании воздухом);
  2. PаО2  56—59 мм рт. ст. или SаО2  89% при наличии:
  3. легочного сердца;
  4. эритроцитоза (III > 55%).

Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет.
Целью кислородотерапии является достижение значений PаО2 60—65 мм рт. cт. и/или SаО2  90—93 %.
В зависимости от клинической ситуации (степень гипоксемии, ответ на кислородотерапию), используются различные системы для доставки кислорода в дыхательных путях пациента:

  1. носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24—40%);
  2. простая лицевая маска (FiO2 35—50%);
  3. маска Вентури (FiO2 — 24%, 28%, 31%, 35%, 40%);
  4. маска с расходным мешком (F;02 до 90%).

Так, например, при обострении ХОБЛ применяются носовые канюли или маски Вентури, при травме, пневмонии — простые маски, при респираторном дистресс-синдроме взрослых — маски с расходным мешком.
Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiO2, следует рассмотреть вопрос об неинвазивной вентиляции легких или ИВЛ.

Методы, позволяющие создавать положительное давление в дыхательных путях
Положительное давление в дыхательных путях можно поддерживать как при самостоятельном дыхании пациента — ППДП (постоянное положительное давление в дыхательных путях, СРАР — continuous positive airway pressure), так и при ИВЛ — положительное давление в конце вдоха (PEEP — positive end expiratory pressure).
ППДП применяется в качестве самостоятельного метода у пациентов со следующими заболеваниями:

  1. синдром ночного апноэ (уровень доказательности - A);
  2. трахеомаляция (уровень доказательности - C);
  3. рестриктивные заболевания легких (уровень доказательности - C);
  4. отек легких (уровень доказательности - A).

Доказанные эффекты ППДП (постоянное положительное давление в дыхательных путях):

  1. предотвращение развития и расправление существующих ателектазов;
  2. повышение легочных объемов;
  3. уменьшение Va/Q дисбаланса и фракции внутрилегочного шунта;
  4. повышение оксигенации;
  5. повышение податливости (растяжимости) легких.

 

Стимуляторы дыхания могут быть альтернативой кислородотерапии в следующих ситуациях:

  1. гиповентиляция центрального генеза;
  2. ожирение;
  3. ХОБЛ.

Привлекательной стороной этих лекарственных средств для пациентов является простота применения и экономическая доступность.

Алмитрин является единственным лекарственным средством, способным в течение длительного времени улучшать РаO2 у пациентов с дыхательной недостаточностью. Основным механизмом его действия является улучшение Vа/Q. (уровень доказательности - A)
Алмитрин применяется для коррекции хронической гипоксемии (в основном у пациентов с ХОБЛ) и при острой дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром новорожденных, пневмония) (уровень доказательности - С).
Схема лечения при ОДН (острой дыхательной недостаточности):
Алмитрин в/в 0,36—1 мг/кг/ч, до устранения причины, приведшей к развитию острой дыхательной недостаточности
Схема лечения при хронической дыхательной недостаточности:
Алмитрин внутрь 1 мг/кг 1 р/сут 2 мес, перерыв 1 мес (постоянно или до достижения критериев назначения длителной кислородотерапии)

Ацетазоламид, доксапрам и медрокиспрогестерон также улучшают оксигенацию крови, однако из-за выраженных побочных эффектов эти лекарственные средства могут применяться лишь на протяжении небольшого отрезка времени.
Ацетазоламид внутрь по 250 мг 2 - 3 р/сут, до устранения причины, вызвавшей или усугубившей гипоксемию или Медроксипрогестерон внутрь по 30 мг 2 р/сут, до устранения
причины, вызвавшей или усугубившей гипоксемию (уровень доказательности - С).

Ингаляции оксида азота NO влияют
на Vа/Q за счет уменьшение фракции шунта, улучшают оксигенацию крови.
Ингаляционное применение NO показано пациентам с рефрактерной гипоксемией (РаО2/FiO2 <120 мм рт. ст.) и высоким легочным сопротивлением (улучшение оксигенации и снижение легочного сосудистого сопротивления) (уровень доказательности - A).
Кроме того, NO снижает давление в легочной артерии, и поэтому его использование целесообразно у пациентов дыхательной недостаточностью с легочной гипертензией и недостаточностью правого желудочка.
Влияние применения NO на выживаемость не доказано (уровень доказательности - С).
Критерием ответа является повышение РаО2/FiO2  как минимум на 20%.
Средние дозы NO при респираторном дистресс-синдроме взрослых составляют 6—26 мг/м3 (или 5—20 ppm) .
У пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых доказано нарушение функции и продукции эндогенного сурфактанта, а также уменьшение его количества. Задачей терапии экзогенным сурфактантом является восстановление нормального поверхностного натяжения в альвеолах. Эффект терапии этими лекарственными средствами зависит от природы сурфактанта, дозы, способа и времени назначения. Сурфактант (колфосцерила пальмитат) назначается эндотрахеально в виде инстилляций либо ингаляционно через небулайзер.

Показано что применение сурфактанта улучшает оксигенацию крови при остром ресираторном синдроме (уровень доказательности - C).
Однако его влияние на выживаемость не доказано (уровень доказательности - B) .

 

 

Изменение положения тела
Улучшение оксигенации при некоторых формах острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром) также может быть достигнуто при положении пациента лежа на животе за счет:

  1. расправления гиповентиляционных ателектазов;
  2. улучшения Va/Q;
  3. повышения функциональной остаточной емкости легких;
  4. мобилизации бронхиального секрета.

У больных острым респираторным дистресс-синдромом прональная позиция значительно улучшает оксигенацию крови (уровень доказательности - A).
Влияние данного вмешательства на выживаемость не доказано (уровень доказательности - С).

Длительность пребывания пациента на животе пока четко не установлена, нахождение в такой позиции возможно до 20 часов в сутки с перерывами для ухода, смены катетеров и т.д.

Придание положения на здоровом боку приводит к улучшению Va/Q и улучшению оксигенации у пациентов с массивным односторонним поражением легких (пневмония, контузия легких и др.)  (уровень доказательности - С) .
Под воздействием силы тяжести происходит перераспределение кровотока с преобладанием его в здоровом легком, что уменьшает фракцию шунта. Кроме того, за счет компрессии здорового легкого и уменьшения его податливости (растяжимости), происходит повышение вентиляции в пораженном легком.

Оптимизации сердечного выброса и гематокрита
Задачей гемодинамической поддержки при дыхательной недостаточности является поддержание адекватного сердечного выброса и доставки кислорода к тканям при минимально возможном окклюзионном давлении в легочной артерии.
При наличии гипотонии назначают препараты для восполнения объема циркулирующей жидкости (растворы) и/или вазопрессоры  (уровень доказательности - B).
При повышенном объеме внутрисосудистой жидкости и объемной перегрузке правого желудочка показано использование диуретиков.

Для поддержания гематокрита в пределах 40—45% и повышения кислородотранспортной функции крови рекомендована трансфузия эритроцитарной массы  (уровень доказательности - D).
Повышение гематокрита выше этого уровня приводит к увеличению вязкости крови, снижению перфузии центральной нервной системы и сердечного выброса.

 

Снижение нагрузки на аппарат дыхания
ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и устранения гипоксемии при дыхательной недостаточности.
Выделяют следующие режимы ИВЛ:

  1. контролируемая (принудительная, управляемая) вентиляция: спонтанное дыхание отсутствует, весь процесс дыхания осуществляется респиратором;
  2. вспомогательная (триггерная) вентиляция: респиратор поддерживает и усиливает каждое дыхательное усилие пациента.

Показания к ИВЛ:

  1. Абсолютные показания:
  2. остановка дыхания;
  3. выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
  4. нестабильная гемодинамика (критерии шока);
  5. признаки утомления дыхательных мышц.
  6. Относительные показания:
  7. ЧД > 35/мин;
  8. pH артериальной крови < 7,3;
  9.   РаО2 <45 мм рт. ст. (несмотря на проведение кислородотерапии).

Решение о необходимости ИВЛ принимается индивидуально в каждом конкретном случае.

Основные задачи ИВЛ:

  1. выиграть время для выяснения причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность;
  2. коррекция нарушенного газообмена;
  3. разгрузка и восстановление функции дыхательной мускулатуры. Наибольшее предпочтение в настоящее время отдается следующим режимам ИВЛ:
  1. вспомогательно-контролируемая (ACV — assisst-controll ventilation). Респиратор осуществляет вдох в ответ на каждое дыхательной усилие пациента или независимо от усилия, если спонтанная ЧД становится ниже заданной респиратором;
  2. синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation). Пациент дышит самостоятельно через контур респиратора, и через заданные промежутки времени осуществляется аппаратный вдох с заданным дыхательным объемом, причем начало аппаратного вдоха совпадает с началом спонтанного вдоха);
  3. вентиляция с поддержкой давлением (PSV — pressure support ventilation). Поддерживается каждое дыхательное усилие пациента до заданного уровня давления, вдох прекращается при снижении инспираторного потока до определенного значения (например, до 25% от пикового потока).

Считается, что все эти режимы одинаково эффективны, однако в последние годы все большее предпочтение отдается режиму поддержки давлением, при этом режиме вентиляции обеспечивается дополнительный комфорт для больного, хорошая синхронизация между респиратором и пациентом, облегчается отмена ИВЛ (уровень доказательности - С).
Преимуществами нового режима — пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV — proportional assisted ventilation) — является создание давления в дыхательных путях пропорционально эластичности и сопротивлению аппарата дыхания, автоматический ответ респиратора на изменения инспираторного усилия пациента, синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия пациента.

При респираторном дистресс-синдроме взрослых , астматическом статусе более безопасно применение ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов (около 6 мл/кг), такой подход приводит к снижению летальности больных с респираторном дистресс-синдроме взрослых на 25% по сравнению с использованием стандартных режимов ИВЛ (уровень доказательности - A).

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является относительно новым направлением и позволяет избежать многих инфекционных и механических осложнений, обеспечивая в то же время эффективное восстановление газообмена и разгрузку дыхательной мускулатуры у больных с дыхательной недостаточностью.
Во время НВЛ взаимосвязь "пациент- респиратор" осуществляется при помощи герметичных носовых или лицевых масок, пациент находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих лекарственных средств.
При НВЛ пациент может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту.
Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления (при необходимости).
Показания для проведения НВЛ при острой дыхательной недостаточности:

  1. выраженная одышка в покое, ЧД > 25;

 

  1. признаки дисфункции дыхательных мышц;
  2. PаO2 < 45 мм рт. ст. (FiO2= 0,21) или РаO2 / FiO2 < 200 мм рт. ст.;
  3. pH < 7,35 и прогрессивное снижение pH;
  4. PаO2 > 60 мм рт. ст. и прогрессивное нарастание PаCO2 .

Противопоказания для проведения НВЛ:

  1. остановка дыхания;
  2. глубокое нарушение сознания (кома);
  3. артериальная гипотония (систолическое АД <70 мм рт. ст.);
  4.  неконтролируемые сердечные аритмии;
  5. обструкция верхних дыхательных путей, лицевая травма;
  6. невозможность обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева;
  7. невыполнение пациентом предписаний врача.

Использование НВЛ приводит к снижению летальности у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне следующих заболеваний:

  1. обострение ХОБЛ (уровень доказательности - A);
  2. пневмоцистная пневмония (уровень доказательности - B);
  3. пневмония на фоне иммунодефицитных состояний (уровень доказательности - B).

У пациентов с тяжелой хронической дыхательной недостаточностью (особенно при рестриктивных заболеваниях легких) может быть использована длительная домашняя вентиляция легких.

Задачи длительной домашней вентиляции легких:

  1. продление жизни пациентов;
  2. повышение качества жизни;
  3. улучшение функции аппарата дыхания.

Показания к длительной домашней вентиляции легких:

  1. клинические:
  2. инвалидизирующая одышка, слабость, утренние головные боли;
  3. расстройства сна и изменения личности;
  4. легочное сердце, не поддающееся консервативной терапии;
  5. функциональные:
  6. показания к длительной кислородотерапии в сочетании с одним из следующих признаков:
  7. PаCO2  >55 мм рт. ст.;
  8. PаCO2 50—54 мм рт. ст. в сочетании с ночной десатурацией SаO2 < 88% более 5 минут во время проведения кислородотерапии со скоростью > 2 л/мин);
  9. PаCO2  50—54 мм рт. ст. в сочетании с частыми эпизодами госпитализации пациента по поводу вентиляционной дыхательной недостаточности (более 2 эпизодов в течение 12 месяцев).

Как правило, при проведении длительной домашней вентиляции легких пациенты используют портативные респираторы и носовые маски (иногда используется трахеостома), вентиляция проводится в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время.
Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно при проведении длительной домашней вентиляции легких у пациентов с хронической дыхательной недостаточности требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким кислородом.

Доказанные физиологические эффекты длительной домашней вентиляции легких у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью:

  1. коррекции гиперкапнии и гипоксемии;
  2. уменьшение работы дыхания; разгрузка дыхательных мышц;
  3. восстановление чувствительности дыхательного центра к СО2;
  4. улучшение качества сна.

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обструктивных заболеваний легких эффективным методом уменьшения нагрузки на аппарат дыхания является ингаляция смеси гелия с кислородом (содержание гелия от 60 до 80 %), которая позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путей, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.
При тяжелом обострении бронхиальной астмы данное вмешательство уменьшает диспноэ и бронхиальное сопротивление (уровень доказательности - А).
При тяжелом обострении ХОБЛ — снижает частоту иммунотерапии и уровень смертности (уровень доказательности - B).

Кислородно-гелиевые смеси используют при острой дыхательной недостаточности у пациентов с обострением бронхиальной астмой, ХОБЛ, при обструктивных заболеваниях гортани и трахеи в следующих ситуациях:

  1. тяжелое обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ, обструкция верхних дыхательных путей;
  2. ЧД > 25/мин;
  3. выраженная одышка, ортопноэ;
  4. признаки повышения работы дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц;
  5. PаО2 < 90 %, РаО2 < 60 мм рт. ст.

Противопоказания к применению кислородно-гелиевой смеси:

  1.   признаки нарушения сознания;
  2. остановка дыхания;
  3. нестабильная гемодинамика, потребность в сосудосуживающих лекарственных средствах;
  4. РаO2 < 40 мм рт. ст., потребность в кислородотерапии с FiO2  > 40 %;
  5. РаCO2  > 70 мм рт. ст., pH < 7,25.

Ингаляции кислородно-гелиевой смеси позволяют "прикрыть" наиболее уязвимый период острой дыхательной недостаточности, в который еще в полной мере не проявились свойства фармакотерапии.
Существуют и другие методы, позволяющие снизить нагрузку на аппарат дыхания:

  1. снижающие бронхиальное сопротивление:
  2. применение бронхолитиков;
  3. трахеостомия;
  4. удаление бронхиального секрета;
  5.    повышающих податливость (растяжимость) грудной клетки и легких:
  6. диуретики при отеке легких;
  7. эвакуация воздуха и жидкости из плевральной полости;
  8. расправление ателектазов.

 

Оценка эффективности лечения
Оценка эффективности терапии дыхательной недостаточности проводится на основании динамики показателей газового состава артериальной крови, пульс-оксиметрии, функции внешнего дыхания и данных клинической картины (одышка, цианоз, ЧД, ЧСС. участие в дыхании вспомогательных мышц).

Побочные эффекты лечения
Алмитрин:

  1. снижение массы тела;
  2. транзиторное повышение давления в легочной артерии;
  3. периферические нейропатии.

Ацетазоламид:

  1. сонливость;
  2. головокружение;
  3. гипокалиемия;
  4. метаболический ацидоз;
  5. нефролитиаз;
  6. преходящая гематурия;
  7. мышечная слабость.

Медроксипрогестерон:

  1. головная боль;
  2. депрессии;
  3. сонливость;
  4. тромбоэмболические осложнения;
  5. галакторея;
  6. угри;
  7. гирсутизм;
  8. увеличение массы тела.

Ингаляционный NO:

  1. метгемоглобинемия;
  2. повышение уровня токсичных метаболитов (NO2) (при назначении высоких концентраций — более 130 мг/м3);
  3. нарушение адгезии, агглютинации и агрегации тромбоцитов;
  4. "синдром отмены" в виде ухудшения газообмена и повышения давления в легочной артерии.

Кислород:

  1. гиперкапния;
  2. нарушение мукоцилиарного клиренса;
  3. развитие абсорбционных ателектазов, интерстициального отека и фиброза легких;
  4. бронхолегочная дисплазия.

 

 

Ошибки и необоснованные назначения
Длительное использование контролируемого по объему режима ИВЛ в отсутствие спонтанного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры (уровень доказательности - С).

Обычные подходы к ИВЛ при некоторых формах острой дыхательной  недостаточности (респираторный дистресс-синдром у взрослых, астматический статус) могут не только оказаться неэффективными, но и еще более усугубить поражение паренхимы легких (уровень доказательности - С).

ИВЛ с высокой FiO2, большими дыхательными объемами, низким или, наоборот, высоким уровнем положительного давления в конце выдоха может приводить к высвобождению медиаторов воспаления и повреждению легочного эпителия и эндотелия.

Прогноз
Обобщенных данных о прогнозе острой дыхательной недостаточности и хронической дыхательной недостаточности практически нет, прогноз зависит от формы дыхательной недостаточности. Так, при острой дыхательной недостаточности госпитальная летальность при астматическом статусе составляет в среднем 12%, при тяжелой пневмонии — 40—50%, при обострении ХОБЛ — 15—30%, при респираторном дистресс-синдроме у взрослых — 40—70%.
У пациентов с хронической дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ выживаемость после достижения уровня PаО2  60 мм рт. ст. составляет около 3 лет.
Необходимо помнить, что терапия дыхательной недостаточности может улучшить прогноз ДН.

Доказано увеличение выживаемости у пациентов с дыхательной недостаточностью при использовании следующих методик:

  1. ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов — при респираторном дистресс-синдроме у взрослых;
  2. Неинвазивная вентиляция легких — при острой дыхательной недостаточности на фоне ХОБЛ;
  3. Длительная кислородотерапия — при хронической дыхательной недостаточности на фоне ХОБЛ.

Спонсоры сайта:

uptolike

На правах рекламы:

Сбор новостей