Цели лечения:
предотвращение спадения верхних дыхательных путей во время сна;
устранение симптомов, ухудшающих качество жизни;
поддержание легочной функции; поддержание обычного уровня физической активности.
Базисную терапию необходимо проводить вне зависимости от степени тяжести клинических проявлений ДРС (дыхательных расстройств во время сна, ночное апноэ).

Базисная терапия:

1. неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких с положительным давлением в дыхательных путях;
2. методы хирургической коррекции;
3. методы стоматологической коррекции.

Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легких (уровень доказательности – А)
Основной эффект НВЛ (неинвазивной чрезмасочной вентиляции легких) — стабилизации верхних дыхательных путей и глоточных структур, спадение которых приводят к развитию апноэ во время сна.

Рис. 2 Механизм действия носовых масок, применяемых для НВЛ (неинвазивной чрезмасочной вентиляции легких)

Рис. 2.1. CPAP (маска и аппарат для чрезмасочной вентиляции легких)

В настоящее время около 80% всех пациентов с диагностированными дыхательными расстройствами во время сна обструктивного генеза получают указанную терапию. Применяются методики с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Основным преимуществом этого метода является быстрый клинический эффект.
В настоящее время применяются носовые маски, что позволяет использовать НВЛ в домашних условиях.

Кислородотерапия (уровень доказательности – С)
Показания к кислородотерапии см. в разделе "Дыхательная недостаточность" .
При тяжелой ночной гипоксемии обнашиваются низкие показатели SaO2 во время бодрствования. ДКТ эффективна у этой группы пациентов и положительно влияет на продолжительность их жизни
Проведение кислородотерапии и во время сна приводит к уменьшению давления в легочной артерии в период наступления быстрого сна.
Четкого представления об уровне SaO2 во время сна, необходимого для оптимизации выживания пациентов дыхательными расстройствами во время сна (синдрома ночного апноэ), получающих ДКТ, в настоящее время не существует.

Хирургическая коррекция (сомнопластика) (уровень доказательности – В)
Корекцию избытка тканей ротоглоточной области можно проводить с помощью высокочастотного излучения, создаваемого на конце иглы, вводимой в подслизистый слой. Возникающие очаги асептического некроза размером от 1 до 3 мм подвергаются лизису в течение 3 - 4 дней, что приводит к уменьшению объема гипертрофированной ткани. Оперативное лечение проводится по показаниям в условиях хирургических стационаров.

Стоматологическая коррекция (уровень доказательности – В)
Ротовые аппликаторы изготавливаются в условиях стоматологических подразделений, имеющих в своем составе врача стоматолога-ортопеда. Показанием к применению ротового аппликатора является легкое течение дыхательных расстройств во время сна (ночного апноэ) при наличии микрогнатических изменений. Аппликатор является индивидуальным устройством, изготавливается с учетом особенностей и целостности зубного ряда пациента, позволяет открывать дыхательные пути во время сна за счет смещения мягких тканей среднеглоточной зоны кпереди. См. рисунок 3.

Снижение массы тела (уровень доказательности – С)
Снижение массы тела уменьшает чрезмерный объем тканей в верхних дыхательных путях, снижает нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучшает работу мышц, участвующих в вентиляции легких.
При легком течении ДРС изолированное снижение массы тела может привести к полному излечиванию.
При более тяжелом течении снижение массы тела повышает эффективность проводимой базисной терапии.

Рис. 3 а — Типы ротовых аппликаторов, применяемых для стоматологической коррекции; Ь — Механизм действия ротовых аппликаторов

Сон на боку (уровень доказательности – С)
Доказано, что пациенты с дыхательными нарушениями во время сна ДРС, спящие на спине, имеют значительно более высокий уровень дыхательных расстройств и нарушений сна.
Сон в положении на спине является причиной западения языка, который под действием силы тяжести смещается настолько, что способен соприкасаться с задней стенкой глотки.
Использование способа, при котором возможно избежать сна на спине, можно считать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна.

Воздержание от алкоголя в течение двух или трех часов до сна (уровень доказательности – С)
Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы и меняет двигательную активность мышц, контролирующих дыхание. Эти изменения неблагоприятно влияют на верхние дыхательные пути, вызывая их спадение.

Воздержание от определенных фармакологических средств (уровень доказательности – С)
Пациентам с дыхательными расстройствами во время сна (ночным апноэ) необходимо воздерживаться от употребления лекарственных средств, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей:

1. бензодиазепины (некоторые лекарственные средства усиливают тяжесть течения ночного апноэ до крайне тяжелого);
2. наркотические анальгетики;
3. барбитураты;
4. тестостерон.

Фармакотерапия ночного апноэ
На сегодняшний день не существует лекарственных средств предотвращающих спадение верхних дыхательных путей.
Лекарственные средства различных фармакологических групп используются лишь в качестве дополнительной терапии у небольшого числа пациентов.
Алмитрин относится к группе лекарственных средств, способных увеличивать артериальный кислородный потенциал (повышает SaO2 в ночное время, не влияя при этом на качество сна). Возможно применение этого лекарственного вещества у пациентов с ХОБЛ. Доказано, что после прекращения приема Алмитрина, эффект может сохраняться до 1 года:

Алмитрин внутрь по 50 мг 1 2 р/сут 14 сут (уровень доказательности – D)
Дозы и длительность применения этого лекарственного средства при лечении дыхательных расстройств во время сна в настоящее время еще четко не разработаны.

Трициклический антидепрессант протриптиллин улучшает ночную SaO2, может повышать дневные показатели и снижать уровень РaO2 у пациентов дыхательными расстройствами во время сна на фоне ХОБЛ:
Протриптиллин внутрь 20 мг  1 р/сут на ночь 10 нед (уровень доказательности – D)
Учитывая побочные эффекты, схемы длительной терапии протриптиллином требуют более тщательной оценки.

Ацетазоламид может улучшить дневные показатели РaO2 и ночную SaO2 у пациентов с гиперкапнией. Однако побочные эффекты ограничивают применение этого лекарственного средства у пациентов с ХОБЛ. (уровень доказательности – D)

Эффективность медроксипрогестерона в лечении дыхательных расстройств во время сна (увеличее РaO2, снижение РaCO2) сомнительна. (уровень доказательности – D)
Учитывая недоказанную эффективность и большое количество побочных эффектов, это лекарственное средство не нашло широкого применения при лечении дыхательных расстройств во время сна.

Роль теофиллина в терапии пациентов с дыхательными расстройствами во время сна на фоне ХОБЛ остается не выясненной (уровень доказательности – D).

Прогноз
Более чем в половине случаев ночное апноэ имеет тяжелое течение и может приводить к внезапной смерти во время сна.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по степени достижения поставленных целей.
Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности повторного спадения верхних дыхательных путей, а следовательно, и апноэ во время сна.

Побочные эффекты лечения
У пациентов с  дыхательными расстройствами во время сна (особенно с синдромом сочетанной обструкции во время сна), которым проводится ночная кислородотерапия, отмечаются утренние головные боли из-за задержки углекислого газа.

Ошибки н необоснованные назначения
Многие из пациентов с синдромом сочетанной обструкции во время сна получают снотворные лекарственные средства при предъявлении ими жалоб на расстройство сна. Вместе с тем снотворные лекарственные средства не должны использоваться у пациентов с гиперкапнией, поскольку они приводят к снижению вентиляции и способствуют развитию острой или хронической дыхательной недостаточности.
У пациентов с нормокапнией использование лекарственных средств бензодиазепинового ряда при одновременном снижении частоты и выраженности ночной гипоксемии может приводить к уменьшению длительности сна.

Литература

1. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей/А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Р27 Под общ. ред. А.Г. Чучалина. — М.: Литтерра, 2004. — 874 с. — (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 5).

2. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Circulation. Apr. № 1, 2003; 107 (12): 1671-8.

3. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part II: central sleep apnea. Circulation. Apr. № 8, 2003; 107 (13): 1822-6.

4. Burwell CS, Robin ED, Whaley RD. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation and