В соответствии с рекомендациями Международного консенсуса, лечение обострения бронхиальной астмы строго регламентировано и состоит из 2 этапов — амбулаторного и стационарного.
В амбулаторных условиях лечение предусматривает адекватные действия предварительно обученного больного по оценке своего состояния и методы самолечения (рис. 5). Для оценки состояния своего дыхания больной использует показатели индивидуальной пикфлоуметрии. При этом врачу и больному необходимо знать о возможных рисках такого лечения. Одним из них является высокая вероятность смерти от бронхиальной астмы у определенной категории больных. О принадлежности к этой группе свидетельствуют такие факторы:

1. больной принимает или недавно принимал кортикостероиды внутрь;
2. больной был госпитализирован или обращался за неотложной помощью по поводу бронхиальной астмы в течение последнего года;
3. психические болезни или психосоциальные проблемы в анамнезе;
4. несоблюдение плана лечения бронхиальной астмы в анамнезе.

В соответствии с приведенной схемой, больных с легким обострением бронхиальной астмы можно лечить в домашних условиях с применением бронхо- дилататоров короткого действия. Хорошим подспорьем является использование появившихся на рынке Украины растворов для проведения ингаляционной небулайзерной терапии — небулов. При этом обязательно наличие у предварительно обученного больного плана лечения болезни. Для достижения стойкого уменьшения выраженности симптомов и улучшения показателей ПОСВЫд может возникнуть необходимость продолжить проводимое лечение в течение нескольких дней. Врачу следует пересмотреть схему базисного лечения в сторону его усиления.

Рис. 62. Лечение обострения бронхиальной астмы в домашних условиях — алгоритм действий предварительно обученного больного

Больным со среднетяжелым и тяжелым обострением требуется прием не только бронходилататоров короткого действия в адекватных дозах, но и как можно более раннее применение системных кортикостероидов. Альтернативой является использование флутиказона в лекарственной форме раствора для проведения небулайзерной терапии. Больных со среднетяжелым обострением лечат в стационаре общего профиля — терапевтическом, пульмонологическом или аллергологическом отделениях. Больных с тяжелым обострением астмы — астматическим статусом — госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
Алгоритм действий врачебного персонала по лечению обострения бронхиальной астмы в стационаре приведен на рис. 5.
При лечении обострения бронхиальной астмы в стационаре обычно назначают ингаляционные β2-агонисты короткого действия в высоких дозах в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов с использованием спейсера. Для введения этих препаратов можно использовать также ультразвуковые небулайзерные ингаляторы.
ГКС, вводимые перорально или парентерально, являются самыми сильными средствами лечения тяжелого обострения бронхиальной астмы. Они воздействуют на все виды обменных процессов организма — белковый, липидный, углеводный и водно-электролитный обмены. Эти препараты обладают самым сильным противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным действием, а также антитоксическим и противошоковым эффектами. Они возобновляют нарушенную чувствительность адренорецепторов бронхов к катехоламинам.
В лечении бронхиальной астмы применяются различные синтетические ГКС — гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон. Они существенно отличаются фармакокинетическими характеристиками и имеют различную эффективность.
Системное влияние кортикостероидов определяет большое количество побочных эффектов — задержку натрия и воды в организме, потерю калия, остеопороз, миопатию, возникновение язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки, стероидного сахарного диабета, артериальной гипертензии. Длительное применение этих препаратов приводит к развитию кушингоидного синдрома, подавлению функции надпочечниковых желез, снижению иммунитета к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям, бессоннице и другим психическим расстройствам. Частота и тяжесть указанных осложнений прямо пропорциональны длительности употребления и величине дозы.

Рис. 5. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при обострении бронхиальной астмы в стационаре

Особенно опасными являются грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, способствующие сенсибилизации организма к грибковым антигенам и обострению бронхиальной астмы. По данным литературы и нашим наблюдениям, у больных бронхиальной астмой, в терапию которых включены системные кортикостероиды, чаще всего из мокроты выделяются грибы рода Candida. Поэтому целесообразным в комплексном лечении таких больных является применение инфузионной формы флуконазола по 200 мг/сут на протяжении 7-10 дней, что приводит к санации слизистой оболочки бронхиального дерева и уменьшению сенсибилизации организма к грибковым аллергенам.
Пероральное применение кортикостероидов при среднетяжелом обострении астмы предпочтительнее внутривенного введения. В связи со значительной опасностью развития побочных реакций системные кортикостероиды применяют при лечении обострения астмы коротким курсом 5—10 дней в средних терапевтических дозах — 20—40 мг/сут. внутрь в перерасчете на преднизолон. Затем препарат быстро отменяют, предварительно назначив адекватную дозу ингаляционных ГКС. В случае длительного назначения системных кортикостероидов внутрь преимущество отдают преднизолону или метил преднизолону. Препарат принимают по интермиттирующей схеме в первой половине суток после еды, желательно в дозе, которая не превышает кушингоидную пороговую дозу (10 мг преднизолона или 8 мг метилпреднизолона в сутки).
Применение теофиллина или аминофиллина (эуфиллина) совместно с β2- агонистами не дает дополнительного бронходилатационного эффекта, но повышает риск развития побочных явлений и обычно не рекомендуется в течение первых 4 ч после начала лечения. Однако теофиллин или аминофиллин можно использовать, если нет в наличии β2-агонистов. В случае, если больной уже получает ежедневно теофиллин пролонгированного действия, необходимо определить концентрацию препарата в сыворотке крови перед дополнительным приемом теофиллина короткого действия. Аминофиллин можно вводить внутривенно в ударной дозе 6 мг/кг массы тела пациента (25 мл 2,4% раствора при массе тела 100 кг), а затем в поддерживающей — 0,5—1 мг/кг в течение одного часа на протяжении 24 ч.
Адреналин можно использовать в лечении среднетяжелого обострения бронхиальной астмы, если нет в наличии β2-агонистов короткого действия, но при этом возрастает риск развития побочных явлений. При астматическом статусе использование адреналина противопоказано.

Некоторые лекарственные средства не рекомендуют использовать в лечении обострения бронхиальной астмы — ингаляционные формы муколитических средств (могут усилить кашель), седативные (необходимо исключить) и антигистаминные (усиливают сухость слизистых оболочек) препараты.
Противопоказана также избыточная гидратация с введением больших объемов жидкости (более 2—3 л/сут). Однако контролируемая и правильно проводимая инфузионная терапия при тяжелых обострениях бронхиальной астмы является важным патогенетическим методом лечения. Инфузионную терапию в условиях отделения интенсивной терапии необходимо проводить под контролем центрального венозного давления. Эффективным препаратом, улучшающим реологические свойства крови, является реополиглюкин. Реологический эффект препарата, который назначают по 200 мл в сутки на протяжении нескольких дней, обусловлен увеличением коллоидоосмотического давления плазмы, дезагрегацией форменных элементов крови и гемодилюцией. В целях улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации, стабилизации гемодинамики и коррекции кислотно-щелочного состояния назначают также реосорбилакт, в состав которого входят сорбитол, лактат натрия и электролиты в виде изотонического водного раствора. Препарат применяют по 200-400 мл в сутки внутривенно капельно на протяжении 5—7 дней.
Назначение антибиотиков показано только в случае пневмонии или другой верифицированной бактериальной инфекции, в том числе гнойного синусита.