Обострением хронической обструктивной болезни легких считается относительно длительное (не менее 24 ч; некоторые авторы считают - не менее 72 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы обычной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы лечения. Основной причиной обострения ХОБЛ являются инфекции нижних дыхательных путей. Однако в некоторых случаях обострения могут вызываться внезапным загрязнением окружающей воздушной среды (выбросы промышленных предприятий в сочетании с плохими погодными условиями, работа в условиях запыленности и загазованности), неправильным проведением базисной терапии или ее отсутствием.

Ведущими клиническими симптомами обострения хронической обструктивной болезни легких являются усиление одышки, появление или усиление выслушиваемых дистанционно свистящих хрипов. Часто это сопровождается усилением интенсивности кашля и увеличением количества выделяемой мокроты. В большинстве случаев изменяется также характер мокроты — она становится слизисто-гнойной или гнойной. Тяжелое обострение заболевания требует госпитализации и проведения интенсивной терапии в условиях стационара.
Показаниями к госпитализации больных с обострением хронической обструктивной болезни легких служат:

1. значительное усиление интенсивности симптомов, например, внезапное развитие одышки в покое;
2. исходно тяжелое течение хронической обструктивной болезни легких , в том числе у больных, длительно принимающих ГКС;
3. появление новых симптомов, например, периферических отеков, цианоза слизистых оболочек;
4. отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения;
5. тяжелые сопутствующие заболевания;
6. впервые возникшие аритмии;
7. диагностические трудности;
8. пожилой возраст;
9. невозможность полноценного лечения в домашних условиях.

Показаниями к госпитализации в отделение интенсивной терапии являются:

1. тяжелое диспноэ, не поддающееся начальной экстренной терапии;
2. нарушения сознания;
3. гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или тяжелая гипоксемия (РаО2 < 55 мм рт.ст., респираторный ацидоз — рН < 7,3).

Основу лечения инфекционнозависимых обострений хронической обструктивной болезни легких составляет рациональная антибиотикотерапия в сочетании с адекватной бронхолитической терапией.
Эффективным методом лечения обострений хронической обструктивной болезни легких является проведение ингаляционной небулайзерной терапии. Использование с этой целью сальбутамола небулы позволяет достигнуть быстрого бронхолитического эффекта, а использование флутиказона небулы — местного противовоспалительного эффекта, позволяющего во многих случаях отказаться от применения системных кортикостероидов.
Целесообразность использования антибиотиков при обострении хронической обструктивной болезни легких служит предметом дискуссии и в наши дни. Основным аргументом противников такого лечения является возможность спонтанного разрешения обострения, ведь в воспалительный процесс вовлекается преимущественно слизистая оболочка бронхов. Однако целый ряд рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, проведенных в последние годы, показал, что 10-дневный курс рациональной антибиотикотерапии приводит к снижению летальности больных, уменьшению длительности госпитализации, улучшению функциональных показателей внешнего дыхания.
Показаниями к назначению антибиотиков, по нашему мнению, служат:

1. гнойный характер мокроты или повышение степени гнойности мокроты, увеличение её количества;
2. общие признаки интоксикации — лихорадка или субфебрильная температура тела, плохой аппетит, сильная слабость;
3. выявление при бронхоскопическом исследовании (при возможности его проведения) признаков слизисто-гнойного и/или гнойного эндобронхита II—III степени воспаления;
4. повышение количества и процентного содержания нейтрофилов в периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Вначале используется эмпирическая антибактериальная терапия (до выделения культуры микробиологического возбудителя), и выбор антибиотика базируется главным образом на сравнительной эффективности антибактериальных препаратов у данной категории больных (табл. 6).

Таблица 6. Выбор антибиотиков при обострении хронической обструктивной болезни легких

При обострении хронической обструктивной болезни легких , в зависимости от спектра вероятных бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, можно выделить 3 категории больных:
I категория — больные в возрасте до 65 лет, без признаков тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ1 > 50% от должной величины), без сопутствующей патологии и частых обострений заболевания. Среди бактериальных возбудителей у таких больных преобладают штаммы Haemophilus influenzae, не продуцирующие бета-лактамазы, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Антибактериальными препаратами выбора являются амоксициллин, современные макролиды, доксициклин и ко-тримоксазол, которые назначают преимущественна внутрь в средних терапевтических дозах. Амоксициллин назначают взрослым по 500 мг х 3 раза вдень за полчаса до еды. Из современных макролидов предпочтение отдают азитромииину, назначаемому в 1-й день 500 мг, а затем в течение 4-6 дней по 250 мг/сут, а также спиромицину — по 3 млн ME 3 раза вдень. Курс лечения — 7-10 дней.

II категория — больные старше 65 лет с признаками тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ1 < 50% от должной величины), и/или сопутствующей патологией, и/или частыми обострениями заболевания. К этой категории относятся также больные, получающие системные кортикостероиды. Среди бактериальных возбудителей преобладают штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые продуцируют бета-лактамазы, пенициллинрезистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, некоторые энтеробактерии. Причем удельный вес грамотрицательной микрофлоры составляет не менее 65%. Препаратами выбора являются ингибиторзашищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II—III генераций (цефуроксим, цефотаксим), фторхинолоны (преимущественно респираторные фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин). Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат) обладает достаточной активностью не только против пневмококка, но и против Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, а также против других грамотрицательных микроорганизмов, за исключением Pseudomonas aeruginosa. Поэтому указанный препарат является рекомендуемым лекарственным средством выбора влечении этой категории больных.
Все рассмотренные препараты желательно назначать в виде ступенчатой терапии (2—3 дня — парентерально, потом 7-8 дней — внутрь). Например, амоксициллин/клавуланат взрослым назначают по 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 2—3 дней, а затем по 625 мг 2-3 раза в сутки внутрь 7—8 дней, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно 2—3 дня, а затем внутрь в такой же дозе 7—8 дней.
III категория — больные с частыми обострениями независимо от возраста, постоянными признаками бронхиальной обструкции и выделением гнойной мокроты. Из бактериальных возбудителей чаще выделяются штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, которые продуцируют бета-лактамазы, пенициллинрезистентные штаммы Streptococcus pneumoniae, бактерии семейства Enterobacteriaceae (чаще — Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.), Pseudomonas aeruginosa. Препаратами выбора являются так называемые классические и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин. пефлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), современные, в том числе антисинегнойные бета-лактамы (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем/цилостатин, меропенем). Препараты назначают, как правило, парентерально. Например, у взрослых левофлоксацин применяют по 500 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно, моксифлоксацин — по 400 мг 1 раз в сутки внутривенно капельно, имипенем/цилостатин — по 500 мг 4 раза в сутки внутривенно капельно, цефтазидим — по 1,0 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно. Курс лечения составляет не менее 10 дней.
После выделения культуры возбудителя (на 3-4-е сутки после начала лечения) врач оценивает данные микробиологического исследования, результаты эмпирической терапии и, при необходимости, в дальнейшем использует этиотропную антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя.
Необходимо подчеркнуть, что во время обострений ХОБЛ особое внимание обращают на коррекцию базисной бронхолитической терапии. При этом увеличивают дозу и/или частоту применения бронходилататоров, прежде всего, β2-агонистов короткого действия, добавляют холинолитик в случаях, если он ранее не назначался, на период до улучшения состояния.
При нетяжелых обострениях у больных ХОБЛ I—II стадии применяют новый противовоспалительный препарат — фенспирид, обладающий также умеренным бронхолитическим эффектом. При длительном применении препарат повышает ОФВ1, снижает вязкость крови и улучшает ее реологические характеристики. Фенспирид назначают по 80 мг 3 раза в сутки на весь период обострения. В дальнейшем препарат целесообразно включить в состав базисной терапии на срок 2-6 мес.
При тяжелых обострениях у больных ХОБЛ III-IV стадии, сопровождающемся снижением ОФВ1 < 30 % от должной величины, чаще всего назначают ГКС внутрь в средних терапевтических дозах (20—30 мг, в некоторых случаях до 40 мг преднизолона в сутки) или парентерально в эквивалентных дозах. При нарушениях углеводного обмена — сахарном диабете и ожирении дозу кортикостероидов необходимо уменьшить на 25-30%. При назначении этих препаратов следует учитывать, что они эффективны лишь у 10—30% пациентов. Поэтому через 10—14 дней производится оценка проводимой терапии. Положительная клиническая динамика симптомов, увеличение ОФВ1 более чем на 20% от исходного уровня или прирост этого показателя не менее 200 мл свидетельствуют о положительном эффекте кортикостероидной терапии. В этих случаях рекомендуется постепенное уменьшение дозы системных препаратов с переходом на применение их ингаляционных форм (беклометазона, будесонида, флутиказона).
В некоторых случаях, при крайне тяжелом течении, пожилом возрасте, трудностях в технике применения ингаляционных ГКС, нельзя полностью отказаться от длительного применения системных кортикостероидов. При их назначении преимущество отдают преднизолону или метилпреднизолону. Препарат принимают внутрь в первой половине суток после еды, желательно в дозе, которая не превышает кушингоидную пороговую дозу (10 мг преднизолона в сутки). Системное применение ГКС желательно комбинировать с назначением ГКС ингаляционно. В этом случае эффективным является применение флутиказона пропионата в растворе для небулайзерной ингаляционной терапии.