Микробиологические методы исследования пульмонологического больного

Микробиологическая диагностика проводится с целью выявления и идентификации возбудителя инфекционного заболевания, определения его чувствительности к антибактериальным препаратам, что имеет решающее значение для назначения целенаправленной (этиотропной) антибактериальной терапии. К сожалению, выявить причинный микробиологический фактор болезни удается далеко не всегда, и, кроме того, процесс идентификации требует времени, что влечет за собой либо отсрочку целенаправленной антибактериальной терапии, либо вынуждает начать эмпирическое лечение.
В настоящее время используются методы микробиологической диагностики:
•           бактериоскопический;
•           бактериологический;
•           биологический;
•           серологический;
•           иммунологические и молекулярно-генетические методы экспресс-диагностики.

Материалом для исследования могут быть биологические жидкости (мокрота, жидкость бронхеоло-альвеолярный лаваж и промывные воды бронхов, полученные при бронхоскопии, плевральная и спинномозговая жидкости, слюна, желчь и т. п.), тканевые биоптаты, полученные при проведении эндоскопических или других инвазивных исследований, мазки из слизистых оболочек и др. Для достоверности полученных данных большое значение имеет правильный и своевременный забор материала — до начала проведения антибактериальной терапии.

Классические методы микробиологического исследования заключаются в выделении чистой культуры возбудителя заболевания с его идентификацией по биохимическим, антигенным и другим признакам. К сожалению, они многоэтапны и достаточно длительны, предъявляют достаточно жесткие требования к качеству исходного материала, срокам и условиям его транспортировки и хранения, лабораторному оборудованию и расходным материалам, четкому исполнению методики исследования. Для проведения такого полноценного анализа необходимо минимум 3—5 сут. Выделение культуры целого ряда возбудителей (атипичной внутриклеточной микрофлоры, анаэробных бактерий, микобактерий туберкулеза) требует проведения еще более длительных исследований с использованием специальных сред и оборудования.
Несмотря на трудности в этиологической верификации инфекционного заболевания и недостаточную результативность части анализов, не следует отказываться от классической последовательности действий при проведении микробиологического исследования:
•           микроскопия (бактериоскопия) нативных и окрашенных по Граму мазков;
•           посев биологического материала на питательные среды для выделения и идентификации возбудителя; определение серо- и фаготипа бактерий;
•           определение чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам;
•           иммунологические (серологические) методы исследования, направленные на определение антигенов микробиологического происхождения, а также антител к ним в организме больного.
Современный врач должен ориентироваться в микробиологических методах исследования и правильно интерпретировать их результаты.

Основной задачей микробиологического исследования пульмонологических больных является выявление этиологии острого и обострения хронического заболевания с целью определения этиотропной терапии и контроля за ее эффективностью.
В настоящее время существуют две гипотезы, или точки зрения, по вопросу об этиологии воспалительных заболеваний легких. Согласно одной эти заболевания полиэтиологичны; возбудителем их может быть большая группа микроорганизмов вирусной, микробной и грибковой природы, как вегетирующих в верхних дыхательных путях и ротовой полости, так и проникающих из внешней среды. Основанием для такого представления служит выделение из бронхиального секрета ассоциаций ряда микроорганизмов, общих с микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, а также хорошо известная связь воспалительного процесса в легких с патологическими изменениями в носоглотке.
Однако в последнее десятилетие эта концепция подвергается серьезной критике, так как до настоящего времени дискутируется вопрос о роли вирусов в возникновении острых н обострении хронических воспалительных заболеваний легких, развитию которых часто предшествует острая респираторная пирусная инфекция. Роль вирусов как непосредственных возбудителей воспаления в респираторном отделе легкого большинством авторов отрицается. Вместе с тем наблюдаемый при острых респираторных вирусных инфекциях комплекс патологических изменений (угнетение клеточных и гуморальных факторов иммунитета, цитоцидное и сенсибилизирующее действие, нарушение очистительной функции бронхиального дерева и т. д.) снижает резистентность организма, создает благоприятные условия для размножения и проникновения в ткани легкого различных микроорганизмов и развития бактериального инфекционного процесса. Поэтому даже при отсутствии специфического вирусного поражения легких острая респираторная инфекция может провоцировать развитие эндо- и экзогенного бактериального бронхо-легочного процесса. Эта точка зрения на роль острых респираторных вирусных инфекций является практически общепризнанной, и она должна определять тактику пульмонолога при профилактике и диагностике данного заболевания.
С каждым годом накапливаются данные о низкой патогенности и апатогенности для легочной ткани многих микробов, вегетирующих в верхних дыхательных путях и ротовой полости. В соответствии с этим становится все меньше сторонников полиэтиологического происхождения острых и обострения хронических инфекционных процессов в легких.
На протяжении последнего десятилетия на основании изучения микрофлоры бронхиального секрета в различные фазы воспалительного бронхо-легочного процесса, клинико-микробиологических и клинико-иммунологических сопоставлений сформировалась вторая точка зрения на этиологию острых и хронических заболеваний легких, согласно которой главная роль в их возникновении отводится пневмококкам и гемофилъным палочкам — Н. influenzae. Наиболее часто выделяемые из бронхиального секрета микроорганизмы подразделены по степени их потенциальной способности быть возбудителями патологического процесса в легких на три группы: 1) патогенные (S. pneumoniae, Н. influenzae); 2) условно патогенные (Staph, aureus, Str. haemolyticus, Kl. pneumoniae, E. coli, Ps. aeruginosa, Proteus sp. и подобные им, Candida sp. и другие); 3) непатогенные (Staph, epidermidis, Str. vlridans, Str. anhaemolyticus, Neisseria catarralis).
В соответствии с рассматриваемой точкой зрения первичный острый бактериальный бронхо-легочный процесс вызывается преимущественно группой патогенных микроорганизмов. С позиции второй гипотезы понятно значение для развития воспалительных заболеваний легких патологических очагов в носоглотке, возбудителями которых, особенно у детей, часто являются пневмококки и Н. influenzae. Также хорошо известен факт нарастания количества данных микробов в носоглотке и повышения их патогенности при заболеваниях вирусной и другой бактериальной этиологии.
Если представление о том, что любые микроорганизмы, вегетирующие в верхних дыхательных путях и полости рта, могут стать возбудителями бронхо-легочного воспаления, выдвигает перед микробиологом и пульмонологом огромные и подчас непреодолимые трудности при определении этиологии заболевания и соответствующей этиотропной терапии, то вторая точка зрения акцентирует внимание исследователей в первую очередь на этих двух патогенных видах микробов. Вместе с тем нельзя забывать, что при дисбактериозе и резком ослаблении резистентности организма вследствие перенесения тяжелого заболевания или хирургического вмешательства, а также после лучевой терапии, применения иммунодепрессантов и т. д. условно патогенные микроорганизмы могут интенсивно размножаться и при нарушении дренирующей способности бронхиального дерева обсеменять нижние отделы дыхательного тракта. В очагах деструкции создаются условия для инвазии условно патогенных бактерий, которые в отличие от патогенных форм не обладают способностью проникать в неповрежденную слизистую. Таким образом, условно патогенные микроорганизмы вызывают обычно вторичный инфекционный процесс, но иногда и первичный.