При определенной (весьма изменчивой) пороговой интенсивности экзогенных или эндогенных тканевых повреждений развивается воспаление. Локализация, распространенность и характер воспалительного процесса варьируют в зависимости от вызвавшей его причины и иммунобиологического состояния организма. Принято различать воспаление дыхательных путей (трахеит, бронхит), и воспаление респираторных отделов (пневмонию).

 Заболевания органов дыхания часто вызываются вирусами (гриппа, парагриппа, кори, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусами и др.), которые первично повреждают мерцательный эпителий и, нарушая очистительную функцию бронхов, тем самым создают условия для бронхогенного проникновения вторичной инфекции в респираторные отделы. Этиологическая роль вирусов отчетливо выявляется при анализе эпидемических вспышек пневмонии и других респираторных инфекций. Глубокие повреждения бронхиальной системы, вызванные острыми респираторными инфекциями, могут в дальнейшем стать причиной хронических заболеваний легких.

Первичное поражение слизистой оболочки дыхательных путей (трахеит, бронхит) может быть вызвано также токсическими веществами или запылением, интенсивное воздействие которых вызывает острое воспаление. Если при этом происходит деструкция стенок дыхательных путей, то полное восстановление не наступает и, как уже отмечено выше, острое воспаление может перейти в хроническое. К такому же результату, по-видимому, приводит в конце концов и рецидивирующее острое воспаление.

В других случаях хроническое воспаление бронхов развивается постепенно, исподволь, вследствие слабых, но длительно действующих экзогенных раздражителей либо в связи с дисфункцией и морфологической перестройкой муко-цилиарного аппарата, возникающих от эндогенных причин, например при муковисцидозе.

Следует иметь в виду, что слабые раздражители, действуя на слизистую оболочку дыхательных путей, вызывают повышение секреторных процессов и моторной функции реснитчатого эпителия. Кратковременные раздражения не влекут за собой существенных морфологических изменений. Отмечается лишь усиление внутриклеточных процессов образования гранул секрета в эпителии и увеличение количества слизи в просветах выводных протоков желез и бронхов. Длительные раздражения со временем вызывают перестройку покровного эпителия и желез трахеи и бронхов, одним из характерных морфологических проявлений которой может служить гиперплазия бокаловидных клеток и бронхиальных желез. Отношение бокаловидных клеток к реснитчатым, в норме составляющее в крупных бронхах приблизительно 1 : 5, увеличивается, и местами, особенно между складками слизистой оболочки и в области разветвления бронхов, бокаловидных клеток становится больше, чем реснитчатых, что, естественно, сопровождается повышением секреции и одновременно снижением возможностей ее эвакуации (рис. 9).

Рис. 9. Гиперплазия бокаловидных клеток в покровном эпителии бронха при хроническом бронхите.

Окраска гематоксилин-эозином. Х350.

Гиперплазия желез характеризуется увеличением их объема, что находит отражение в увеличении индекса Reid, т. е. отношения толщины так называемого железистого слоя крупных бронхов к толщине слизистой оболочки и подслизистого слоя вместе взятых. Названный индекс, равный в норме около 0,25, достигает при хроническом бронхите 0,5—0,6.

Наряду с увеличением объема секреции, происходит также изменение качества секрета. В смешанных бронхиальных железах усиливается секреция слизи за счет относительного уменьшения серозной секреции. Гистохимические исследования показали увеличение содержания в секрете кислых мукополисахаридов, усиление глюкогенеза и энергетических затрат в секретирующих клетках. Вследствие описанных, изменений происходит повышение вязкости бронхиального секрета, что затрудняет его продвижение и создает повышенную нагрузку на реснитчатые клетки, число которых одновременно уменьшается.

Общая закономерность состоит в том, что продолжительная гиперфункция ткани сопровождается нарушением динамического равновесия внутриклеточных процессов ассимиляции и диссимиляции. В муко-цилиарном аппарате бронхов длительная гиперфункция приводит к усилению «изнашивания», что находит выражение в явлениях дистрофии и атрофии эпителия, особенно при нарушении трофики в связи с утолщением базальной мембраны и склерозом подлежащей соединительной ткани (рис. 10.)

Таким образом, возникающая в дыхательных путях дисгармония между секрецией и выведением секрета со временем приводит к муко-цилиарной недостаточности и прогрессирующему нарушению очистительной функции бронхов, что создает условия для нисходящей инфекции.

Клинически, а нередко и морфологически, трудно бывает четко отграничить простую гиперсекрецию от хронического воспаления.

Возникает вопрос: может ли хронический бронхит протекать без воспаления и без инфекции? Такая постановка вопроса может казаться парадоксальной, так как воспалительная природа бронхита вытекает из самого названия. Однако в патологии нередко приходится встречаться с положением, когда в названии болезни отражается лишь определенная, наиболее характерная фаза ее развития. Название не может изменяться в зависимости от фазы развития заболевания, поэтому приходится мириться с тем, что в некоторых фазах нозологический термин не соответствует сущности патологических изменений.

Хронический бронхит в развитой, наиболее характерной стадии представляет собой воспаление бронхов. Однако в более ранней стадии он характеризуется лишь рассмотренными выше процессами гиперсекреции и перестройки бронхиальной стенки, которые предшествуют развитию комплекса воспалительных явлений. При этом ранняя, довоспалительная стадия развития болезни нередко растягивается на длительный срок и клинически не может быть четко отграничена. Развитие инфекции в ходе болезни закономерно, но постоянное присутствие микрофлоры не обязательно.

Хронический бронхит характеризуется волнообразным течением, причем в периоды ремиссий микрофлора может отсутствовать. В этиологии обострений значительную роль приобретают палочка инфлюэнцы, пневмококки и респираторные вирусы. Воспаление в дыхательных путях в период обострения характеризуется повышением экссудативных реакций: воспалительным отеком, увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов в составе клеточного инфильтрата, иногда выпотом фибрина. Усиливаются также явления дистрофии и разрушения клеточных элементов, могут возникнуть эрозии и изъязвления слизистой оболочки. Для периода ремиссии характерным является не только ослабление воспаления в целом, но также изменение соотношения Между компонентами воспалительной реакции: экссудация уменьшается, и на первый план выступают процессы пролиферации соединительной ткани и эпителия. В составе инфильтрата преобладают лимфоидные и плазматические клетки, имеющие не только гематогенное, но и местное, гистиогенное происхождение.

 Рис. 10. Вторичная атрофия гиперплазированной бронхиальной железы. Атрофия эпителия и расширение части концевых отделов. Лимфоцитарная инфильтрация и склероз стромы.

Окраска гематоксилин-эозином. Х180.

Особенно сильно выраженная пролиферация соединительной ткани происходит при изъязвлениях слизистой оболочки. Возле язв развивается грануляционная ткань, которая, созревая, оставляет склероз. Однако и без изъязвления суммация воспалительных изменений со временем приводит к склерозу бронхиальной стенки и перибронхия с атрофией структурных элементов (желез, мышц, пластических волокон, хрящей и т. д.) (рис. 11). При этом нередко, в зависимости от условий, происходит сужение просвета либо, напротив, его расширение и образование бронхоэктазов. Организация фибринозного экссудата в просвете бронха может стать причиной полной облитерации, что чаще встречается в бронхиолах, хотя иногда происходит и в субсегментарных бронхах (рис. 12).

Воспаление респираторных отделов (пневмония) в острой фазе также характеризуется преобладанием экссудации. Экссудат, выпотевающий из капилляров альвеолярных стенок, первоначально попадает в септальные пространства, что можно отчетливо наблюдать под электронным микроскопом. Оттуда он через субэпителиальную мембрану и эпителиальную выстилку проникает в просвет альвеол, где скапливается в большом количестве, распространяясь по системе воздушных сообщений легкого, включая поры Кона между альвеолами. Закономерности развития пневмоний отчасти обусловлены анатомическими особенностями сегментов (А. И. Струков, 1961; И. М. Кодолова, 1964; А. И. Струков, И. М. Кодолова, 1970).

Разделение пневмоний на паренхиматозные и интерстициальные формы, с точки зрения гистолога, является условным, так как в легком нет четкого разграничения па паренхиму и строму. Под паренхиматозной пневмонией подразумевают скопление экссудата в просвете альвеол. К интерстициальным же относят процессы, протекающие в толще альвеолярных перегородок, в прослойках соединительной ткани, сопровождающей сосуды и бронхи.

Рис. 11. Узура хрящевой пластинки и разрастание под надхрящницей (1) нежноволокнистой соединительной ткани (2).

Окраска по ван Гизону с фукселином. Х90.

Рис. 12. Облитерация просвета субсегментарного бронха плотной соединительной тканью.

1 — облитерированный просвет; 2 — сохранившиеся хрящевые пластинки бронхиальной стенки. Окраска гематоксилин-эозином, X 30.

Рис. 13. Пневмония, длительное течение. Утолщение, клеточная инфильтрация и склероз альвеолярных перегородок. Дедифференцированный кубический альвеолярный эпителий. Лимфоидные клетки и макрофаги в просвете.

Окраска по ван Гизону с фукселином. X130.

Однако при любой пневмонии имеют место как собственно тканевые изменения (интерстиция, эпителия), так и изменения в просвете альвеол. Соотношение между ними зависит от многих факторов. В большинстве случаев при острой пневмонии изменения интерстиция по сравнению с экссудацией в просвет альвеол выражены слабо и стоят на втором плане. Они нарастают в более поздние фазы острого воспаления, когда происходит рассасывание экссудата, и в особенности при подостром и хроническом течении воспалительных изменений в легких, нередко преобладая над изменениями в просвете альвеол (рис. 13). При осложнении пневмонии некрозом, абсцедированием или карнификацией наблюдается резкое усиление пролиферативных реакций в интерстиции.

Таким образом, для острой пневмонии или для обострения хронической патологии в легких преобладание экссудации в просвет альвеол. Подострое и хроническое течение воспалительных заболеваний легких характеризуется нарастанием пролиферативных реакций, которые могут протекать в просвете альвеол (например, в процессе организации фибринозного экссудата с исходом в карнификацию), но с особым постоянством развиваются в интерстиции. Следовательно, при так называемой «паренхиматозной» и «интерстициальной» пневмонии речь идет не столько о различных формах, сколько о разных этапах развития воспалительного процесса.

Интерстициальная пневмония, которую описывали Liebow и соавт. (1965), Spencer (1968), Wockel, Meerbach (1972) и др. как особую форму, по существу представляет собой воспалительные заболевания легких с хроническим или подострым течением.

Следует заметить, что В. Д. Цинзерлинг предлагал ограничить значение термина «пневмония», употребляя его лишь по отношению к острым инфекционным воспалительным заболеваниям легких. В отличие от них воспалительные процессы с преобладанием изменений интерстиция он предлагал называть пульмонитом или пневмонитом — термином, который встречается в современной зарубежной литературе, хотя и не получил всеобщего признания. В настоящее время термин «Хроническая пневмония» изъяли из классификации

Патогенетические факторы перехода пневмонии в подострое и хроническое течение воспалительных заболеваний легких разнообразны. Задержка репарации может быть обусловлена резко выраженной деструкцией бронхов и альвеол, большим количеством трудно рассасываемого экссудата (фибрина), повторными обострениями и рецидивами заболевания. Имеет значение устойчивость возбудителя по отношению к иммунологическим реакциям организма или применяемому лечению (неправильное лечение приводит к возникновению микробных штаммов, не чувствительных к химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам). В настоящее время все более выявляется роль иммунологических сдвигов. Ряду авторов удалось наблюдать в легких изменения, свойственные хроническому воспалению, под воздействием противолегочных аутоанитиел. Установлено значение аллергии в патогенезе диффузного легочного интерстициального фиброза — синдрома Хаммена — Рича. Характерными морфологическими проявлениями иммунологических реакций являются инфильтрация тканей легких лимфоцитами и плазматическими клетками, образование лимфоцитарных фолликулов. В цитоплазме плазматических клеток, плазмобластов и макрофагов обнаруживаются иммуноглобулины (А. И. Новикова, 1974).

В гиперплазированных лимфатических узлах при хронических воспалительных заболеваниях легких увеличивается количество клеток плазмоцитарного ряда, особенно в периоды обострения у больных молодого возраста.

При ХНЗЛ происходит клеточная пролиферация и склероз интерстиция альвеолярных перегородок и других структур. Часть капилляров запустевает, сосудистая сеть уменьшается. Развиваются коллатерали между системой легочных и бронхиальных сосудов с соответствующей перестройкой сосудистых стенок (мышечно-эластическая гиперплазия, склероз, увеличение количества сосудов замыкательного типа (рис. 14).

Хроническая пневмония сопровождается локальным хроническим воспалением бронхов и их деформацией в пораженном отделе легкого. Нередко возникают также бронхоэктазы, очаги ателектаза и эмфиземы. Развивается пневмосклероз, однако «чистый» пневмо- склероз без воспалительных явлений, видимо, бывает редко, так как нарушение структуры и дренажной функции бронхов, оказавшихся в участке поражения, поддерживает воспалительный процесс.

Рис. 14. Ветвь бронхиальной артерии замыкательпого типа. Гиперплазия мышечной оболочки с образованием продольных мышечных пучков кнутри от кольцевого слоя. Сужение просвета. Окраска по ван Гизону с фукселином. Х200.

Рис. 15. Гипертрофия и гиперхроматоз клеток альвеолярного эпителия при аденовирусной пневмонии (по А. Г. Вобкову и Ван Тин-дэ, 1961).

Стрелками указаны внутриядерные включения. Окраска гематоксилин-эозином.

Участие эпителиальных тканей в воспалительных реакциях получило общебиологическое обоснование в многочисленных трудах В. Г. Гаршина и его сотрудников. Установленные В. Г. Гаршиным общие закономерности в значительной мере объясняют воспалительные изменения эпителия легких.

В экссудативной фазе воспаления эпителий в той или иной степени претерпевает дистрофические изменения. Происходит повышенное слущивание и разрушение клеток. Пролиферация эпителия обычно отсутствует или выражена слабо, хотя дедифференцировка, предшествующая пролиферации, может иметь место. При наличии фибринозного экссудата дедифференцированный эпителий может рано проявлять признаки роста, наползая на поверхность свернувшегося фибрина, что наблюдается, например, в альвеолах.

При некоторых вирусных поражениях описывают своеобразные, относительно специфичные реактивные изменения эпителиальных клеток. Так, при гриппе возникают оксифильные и базофильные цитоплазматические включения в реснитчатых клетках эпителия дыхательных путей. Для аденовирусной инфекции (рис. 15) характерны гипертрофия клеток, гиперхроматоз и внутриядерные включения в альвеолярном и реже бронхиальном эпителии. При цитомегалии встречаются резко гипертрофированные гиперхромные клетки с внутриядерными и цитоплазматическими включениями в эпителии бронхов, бронхиальных желез и альвеол. Кори свойственна гигантоклеточная реакция альвеолярного эпителия с цитоплазматическими включениями. Сосочковые гигантоклеточные разрастания бронхиального и альвеолярного эпителия с цитоплазматическими включениями типичны для воспаления, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом и т. д.

В продуктивной фазе воспаления, когда экссудативные реакции идут на убыль, наблюдается синхронная пролиферация соединительной ткани и эпителия. В легких, как и в других органах, по В. Г. Гаршину, можно различать 3 вида воспалительных разрастаний эпителия: 1) рост in situ, т. е. утолщение эпителиального пласта при сохранении под эпителием базальной мембраны; 2) погружной (инфильтративный) рост, который происходит в местах разрушения базальной мембраны и других волокнистых структур: эпителий при соприкосновении с незрелой пролиферирующей соединительной тканью врастает в нее в виде тяжей; 3) выстилающий рост, возникающий при наличии дефектов эпителия, т. е. по краям язв и эрозий, вокруг очагов некроза, на внутренней поверхности абсцессов и каверн (рис. 16).

Рис. 16. Выстилающий рост дедифференцированиого бронхиального эпителия с отслойкой некротизированного эпителиального пласта. Базальная мембрана сохранена. Окраска гематоксилин-эозином. Х280.

В. Г. Гаршин установил, что перечисленные разрастания эпителия представляют собой одну из воспалительных реакций, т. е. реакций, направленных на очищение тканей от продуктов повреждения и повреждающего агента. Однако в зависимости от условий функция очищения далеко не всегда осуществляется до конца. Выстилающий рост эпителия выполняет одновременно как функцию воспалительной реакции, так и регенераторную функцию, вследствие чего этот вид роста может быть также отнесен к регенерации. Названные три вида роста могут наблюдаться одновременно в различных сочетаниях.

Разрастания бронхиального эпителия могут иметь вид однослойных и многослойных тяжей и пластов без определенной дифференцировки либо пластов многослойного плоского эпителия (рис. 17). Рост альвеолярного эпителия осуществляется в виде однослойных пластов, состоящих из кубических или уплощенных клеток (рис. 18). Иногда возникают ложномногослойные пласты без вертикальной анизоморфности.

При затихании воспаления сокращается пролиферация соединительной ткани и эпителия. На первый план выступают процессы созревания, вторичной дифференцировки. Последняя может осуществляться с восстановлением исходных органотипических структур и путем метаплазии. Понятие о метаплазии, как показали симпозиумы Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриологов, остается дискутабельным. По существующему наиболее распространенному определению, данному Orth еще в 1909 году, метаплазией следует называть превращение одной ткани, характерной в морфологическом и функциональном отношении, в другую ткань, также вполне характерную.

Рис. 17. Метаплазия бронхиального эпителия в многослойный плоский при хроническом гранулирующем бронхите. Окраска гематоксилин-эозином. Х200.

Рис. 18. Дедифференцировка и выстилающий рост альвеолярного эпителия в виде однослойных пластов по поверхности свертков фибрина при пневмонии в фазе рассасывания. Окраска по ван Гизону. х 300.

При склерозе подлежащей соединительной ткани эпителий обычно подвергается той или иной степени атрофии и дедифференцировки, утрачивая характерные органотипические признаки. При этом склерозированные альвеолы окашиваются выстланными однослойным кубическим или уплощенным эпителием (так называемые «аденоматозные» структуры), бронхиальный эпителий в участках склероза иногда состоит из одного слоя мелких кубических клеток, но чаще, в связи с предшествующей пролиферацией, он образует многослойные структуры без определенной дифференцировки либо метаплазируется н многослойный плоский эпителий. В склерозированных бронхиальных железах концевые отделы и протоки превращаются в мелкие трубочки или небольшие кисты, состоящие из дедифференцированных кубических клеток, утративших секреторную функцию. Само собой разумеется, что описанные изменения эпителия в бронхах резко ухудшают дренажную функцию, а в альвеолах — газообмен.

Плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия, связанная с нарушением тканевого метаболизма, наблюдается не только при воспалении, но также при авитаминозе А. С большой частотой она происходит при малигнизации (плоскоклеточный рак, мукоэпидермоид).

Правильная оценка эпителиальных структур приобретает большое значение при морфологической диагностике заболеваний легких. Так, одной из возможных причин гипердиагностики рака по гистологическим и цитологическим препаратам может быть воспалительная пролиферация и метаплазия эпителия.

Строение эпителиальной выстилки служит одним из критериев при дифференциальной диагностике различных полостных образований легких. Наряду с другими признаками (утолщенная базальная мембрана, наличие хрящевых пластинок, мышц, эластическим волокон), дифференцированный бронхиальный эпителий, в которых выявляются реснитчатые и бокаловидные клетки, характерен для бронхоэктазов и бронхиальных кист. В абсцессах же и кавернах эпителиальная выстилка обычно представлена многослойным плоским либо дедифференцированным эпителием, и эпителизация происходит не на всем протяжении стенки, а лишь в отдельных участках.

Правда, указанные отличия имеют относительное значение. Во-первых, в бронхоэктазах и кистах при воспалении могут возникать очаги изъязвления, дедифференцировки и плоскоклеточной метаплазии эпителия. Во-вторых, вторичная дифференцировка разрастаний эпителия бронхов в мерцательный эпителий возможна и за пределами бронхиальной стенки. Еще Fischer (1922) описал возникшие после рассасывания инфаркта кисты легкого, окаймленные мерцательным эпителием, В. Г. Гаршин и И. А. Пагалев наблюдали дифференцировку мерцательного эпителия при обрастании бронхиальным эпителием асептических очагов некроза. Консервативное лечение абсцессов легких современными средствами часто приводит к подавлению инфекции, очищению полости и затиханию воспалительного процесса. В этих условиях может происходить вторичная дифференцировка эпителия, выстилающего стенки остаточной полости, в исходном направлении — в многорядный мерцательный эпителий. Под ним формируется базальная мембрана. В исходе образуется киста, окаймленная дифференцированным бронхиальным эпителием, которую не всегда возможно отличить от врожденной бронхогенной кисты.