Некоторые методы патогенетического лечения ХОБЛ

На всех этапах лечения больного хронической обструктивной болезни легких патогенетическим методом является санация бронхиального дерева. Восстановление или улучшение дренажной функции бронхов не только улучшает легочную вентиляцию, но и способствует улучшению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений, повышает активность систем местного иммунитета, уменьшает интоксикацию. Санация бронхиального дерева включает назначение ингаляционной терапии (введение антисептиков, отхаркивающих трав, муколитиков), постурального дренажа, массажа грудной клетки, муколитиков, лечебных бронхоскопий. Особое внимание уделяется длительному назначению муколитических препаратов — ацетилцистеина и амброксола, способствующих уменьшению вязкости бронхиального секрета, увеличению его продукции и лучшему откашливанию. Предпочтение следует отдавать ацетилцистеину, который имеет пролонгированную лекарственную форму и обладает антиоксидантными свойствами. Его назначают по 200 мг 3 раза в сутки или по 600 мг 1 раз в сутки вечером.

При тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких важным методом лечения является инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации и улучшение реологических характеристик крови. В целях снижения легочно-артериального сопротивления, улучшения транспорта кислорода к тканям в лечении больных необходимо использовать активные реологические корректоры — реополиглюкин и реосорбилакт. Один из механизмов действия реополиглюкина заключается в том, что он образует молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови и эндотелии сосудов, что приводит к эффекту дезагрегации и улучшению микроциркуляции. Препарат назначают внутривенно капельно по 200 мл в сутки на протяжении 5—7 дней. Особенностью реосорбилакта, кроме улучшения реологических свойств крови за счет введения изотонического (6%) раствора сорбитола, является возможность коррекции ацидоза лактатом натрия. Кроме того, введенный внутривенно сорбитол быстро метаболизируется в печени без использования инсулина и накапливается в виде гликогена, пополняя энергетический резерв организма. Реосорбилакт вводится внутривенно капельно по 200—400 мл в сутки на протяжении 5—7 дней. Он является препаратом выбора при сопутствующем хронической обструктивной болезни легких сахарном диабете.
При застойной недостаточности кровообращения, обусловленной декомпенсацией хронического легочного сердца у больных хронической обструктивной болезни легких, в комплексном лечении целесообразно использовать осмотический диуретик сорбилакт, содержащий гиперосмолярный 20% раствор сорбитола вместе с лактатом натрия и сбалансированным комплексом электролитов. Исследованиями установлено, что внутривенное введение 200 мл сорбилакта увеличивает суточный диурез в среднем на 12%. Сочетание сорбилакта с фуросемидом позволяет быстро добиться необходимого мочегонного эффекта, существенно уменьшить дозу фуросемида и предупредить возможное сгущение крови с риском тромбообразования. Сорбилакт может назначаться курсовым лечением в виде капельной инфузии по 200—400 мл в сутки на протяжении 5—7 дней.

В лечении больных ХОБЛ широко применяются реабилитационные методы, направленные на уменьшение симптомов заболевания, нормализацию массы тела, уменьшение мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции, улучшение качества жизни. Реабилитационные программы должны быть достаточно продолжительными, включать физический тренинг, дыхательную гимнастику, консультации по характеру питания, обучение и социальную поддержку больных. Большое внимание уделяется питанию больных, которое должно быть направлено на поддержание нормальной массы тела, иметь достаточный калораж, включать необходимые витамины и микроэлементы.

Оксигенотерапия является патогенетическим методом последней линии и применяется у больных с крайне тяжелым течением в IV стадии заболевания. Применение этого метода улучшает физическую выносливость, уменьшает мучительное чувство удушья и улучшает психоэмоциональное состояние больного, предупреждает развитие легочной гипертензии, улучшает выживаемость. Для доставки кислорода чаще всего используют носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через носовые канюли большинству больных достаточно потока 1-2 л/мин.
Возможно назначение нескольких вариантов оксигенотерапии:

1. продолжительная плановая оксигенотерапия (более 15 ч в сутки);
2. оксигенотерапия при физической нагрузке;
3. оксигенотерапия с целью купирования острых симптомов, прежде всего одышки (например, при тяжелом обострении заболевания).

Продолжительная плановая оксигенотерапия показана пациентам в стабильном состоянии с подобранной в максимальной степени базисной медикаментозной терапией. Её целью является повышение в состоянии покоя уровня РаСО2 минимум до 60 мм рт. ст. и/или SaО2 минимум до 90%.

Абсолютными показаниями для назначения продолжительной плановой малопоточной оксигенотерапии служат такие показатели газового состава крови в состоянии покоя: снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст. или SaCО2 менее 88% с гиперкапнией или без нее. При наличии периферических отеков вследствие застойной сердечной недостаточности, P-pulmonale на ЭКГ или полицитемии (Ht > 56%) такими показателями являются: РаО2 56—59 мм рт. ст. или Sa02 < 89%.
Новым направлением респираторной поддержки является так называемая неинвазивная вентиляция легких, которая проводится без установки искусственных дыхательных путей (интубационной трубки, трахеостомы), что позволяет безопасно и эффективно разгрузить дыхательную мускулатуру больного, восстановить газообмен и уменьшить диспноэ. Во время процедуры кислород подается с помощью лицевой или носовой маски. Масочная вентиляция предпочтительнее обычной ИВЛ: больной может разговаривать, принимать пищу, откашливать мокроту.
В некоторых случаях в лечении хронической обструктивной болезни легких применяются хирургические методы. Чаше всего это буллэктомия — резекция булл большого размера, сдавливающих нормальную легочную ткань. Операция способна улучшить показатели легочной вентиляции и уменьшить одышку. В США и некоторых странах Западной Европы применяется пересадка обоих легких, которая является крайней мерой при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких. Операция дорогостоящая и ограничивается малой доступностью донорских органов.
В заключение следует привести критерии выписки больного из стационара при обострении хронической обструктивной болезни легких:

1. потребность в ингаляционных β2-агонистах короткого действия не более 4-6 раз в сутки;
2. стабильное состояние больного в последние 24 ч;
3. стабильные показатели газов крови или сатурации кислорода в последние 24 ч;
4. больной способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;
5. пациент и члены его семьи полностью понимают и обязуются выполнять необходимые режимы терапии в домашних условиях.

В завершение раздела следует рассмотреть схему фармакотерапии больных хронической обструктивной болезни легких, утвержденную приказом МЗ Украины № 499 от 28 октября 2003 г. (табл. 2).
Таблица 2. Схема фармакотерапии больных хронической обструктивной болезни легких

Литература:

Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И., Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. — К.: Книга плюс, 2005. - 224 с.