В настоящее время возможность контроля заболевания и улучшения качества жизни пациента являются основной целью лечения бронхиальной астмы. Достичь этого можно выполнением следующих задач:

1. элиминацией (устранением) или уменьшением воздействия на организм триггерных факторов;
2. проведением плановой (базисной) фармакотерапии в стабильном состоянии больного;
3. проведение экстренной фармакотерапии при обострении заболевания;
4. использованием специфической гипосенсибилизации или иммунной терапии.

Выполнение первой и четвертой задач особенно актуально для лечения аллергической формы бронхиальной астмы. Ведь, если основные аллергены и ирританты, провоцирующие обострения, будут удалены из среды обитания больного, можно будет предупредить появление симптомов заболевания и достичь длительной ремиссии. Поэтому максимальные усилия следует приложить для идентификации триггеров — факторов, вызывающих обострение заболевания, в первую очередь аллергенов. При аллергии к шерсти домашних животных необходимо этих животных удалить из дома или, по крайней мере, не допускать их в спальню и ежедневно мыть. При аллергии к домашней пыли и тараканам следует тщательно и регулярно убирать помещение, а также избавиться от тараканов. При частых острых респираторных вирусных инфекциях, обостряющих течение заболевания, необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, профилактическое назначение интерферона местно на слизистую носа.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время в основу фармакотерапии бронхиальной астмы положены рекомендации Международного консенсуса по астме (GINA, 2003), отображающего общее мнение рабочей группы экспертов ВОЗ, Европейского респираторного общества и Национального института сердца, легких и крови (США). Целями долговременного ведения бронхиальной астмы, которые декларируются в международных соглашениях (GINA, 2003), являются:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами;
2. профилактика и эффективная ликвидация обострений;
3. коррекция нарушений легочной вентиляции и поддержание ее на нормальном уровне;
4. достижение нормального уровня активности пациентов, в том числе и физической;
5. упразднение побочных эффектов терапии заболевания;
6. профилактика развития необратимой бронхиальной обструкции;
7. предотвращение смерти от астмы.

В соответствии с этими рекомендациями, для лечения бронхиальной астмы, независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия), и симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов.
К средствам базисной терапии относятся препараты, которые воздействуют на те или иные патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхах, уменьшая его клинические проявления и предотвращая прогрессирование болезни в целом. Оптимальной является терапия, позволяющая одновременно воздействовать на оба основных патогенетических механизма заболевания — воспаление и дисфункцию гладкой мускулатуры бронхов. Лекарственные средства применяются ежедневно на протяжении длительного периода времени. К ним относятся ингаляционные и системные ГКС, являющиеся наиболее эффективными контроллерами воспаления, а также кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) и модификаторы лейкотриенов. В какой-то степени умеренным противовоспалительным эффектом обладают пролонгированные формы двух групп препаратов — теофиллинов и β2-агонистов. В основе стойкого бронхолитического действия пролонгированных β2-агонистов, к которым относится салметерол, лежит достаточно сильный мембраностабилизирующий эффект.
Результаты последних исследований показали, что целью современной базисной терапии является достижение полного контроля не только над симптомами заболевания, но и над остальными его признаками. В отличие от ранее принятых критериев, признаками достижения контроля над течением заболевания считаются:

1. отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;
2. отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;
3. минимальная потребность или отсутствие потребности в применении β2-агонистов короткого действия;
4. отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы;
5. суточная вариабельность ПОСвыд менее 20%;
6. достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ1 или ПОСвыд, который должен приближаться к норме;
7. отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию.

К средствам неотложной терапии принадлежат препараты, которые быстро ликвидируют или уменьшают явления бронхоспазма — β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
Медикаментозные средства можно вводить в организм ингаляционным, пероральным, ректальным и инъекционными путями. Преимущество отдают ингаляционному пути, поскольку именно такой способ введения обеспечивает создание высоких терапевтических концентраций препаратов непосредственно в органе-мишени при минимуме побочных системных эффектов. В настоящее время для этого используются две лекарственные формы — аэрозольные дозирующие ингаляторы (MDI) и сухопорошковые ингаляторы (DPI), которые бывают в различном техническом исполнении. Чаще всего это желатиновые капсулы, содержащие разовую дозу действующего вещества в виде порошка, в комплекте со специальным доставочным устройством (типа ХендиХейлер), обеспечивающего введение лекарства в бронхи силой вдоха пациента. В последнее время появилось усовершенствованное устройство — специальный ингалятор, содержащий определенное количество разовых доз действующего вещества в виде порошка (типа Дискус), применение которого во время вдоха пациента обеспечивает введение одной терапевтической дозы лекарства в бронхи. Рекомендуется использовать аэрозольные дозирующие ингаляторы вместе со спейсером — специальным устройством, которое улучшает процедуру доставки лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути без необходимости строгой координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного дозирующего ингалятора.
Следует обратить гнимание врачей и пациентов, что от того, насколько адекватно подобрано ингаляционное устройство, насколько правильно больной освоил технику ингаляций, а следовательно, насколько точно он получает предписанную врачом дозу лекарства, зависит успех лечения. Широкую известность получили исследования, в которых было показано, что пациенты безошибочно выполняют ингаляции в 23—43% случаев при использовании аэрозольного дозирующего ингалятора, в 53—59% случаев — при использовании сухопорошковых ингаляторов и в 55—57% случаев — при использовании аэрозольных дозирующих ингаляторов вместе со спейсером. Поэтому медицинскому персоналу необходимо обучать больных правильной технике проведения ингаляций.
Международным консенсусом по астме (2003) было рекомендовано врачам в своей практической работе использовать разработанную классификацию бронхиальной астмы, в основе которой лежит определение тяжести течения заболевания с учетом клинических проявлений и показателей легочной вентиляции на разных этапах заболевания (табл. 11). Классификация четко регламентирует объем базисной терапии, необходимый при той или иной тяжести течения заболевания.
Подход в выборе препаратов базисной терапии является унифицированным и применяется для всех клинических форм бронхиальной астмы (аллергической и неаллергической). Перед назначением лечения врач оценивает частоту, силу и длительность приступов удушья, состояние больного в межприступный период, вариабельность и обратимость функциональных нарушений бронхиальной проходимости. Оценка функциональных показателей для определения тяжести течения заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ.

Таблица 11. Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения заболевания

В соответствии с этой классификацией различают интермиттирующее и персистирующее течение бронхиальной астмы. Интермиттирующее (эпизодическое) течение отличается отсутствием постоянных симптомов заболевания и наличием нерегулярных приступов удушья или их клинических эквивалентов реже 1 раза в неделю, преимущественно после контакта с аллергеном. При этом часто бывают длительные бессимптомные периоды. Такое течение болезни условно назвали ступенью № 1. Персистирующее течение характеризуется наличием постоянных симптомов в виде приступов удушья или их клинических эквивалентов 1 раз в неделю и чаше. В зависимости от частоты симптомов заболевания, степени ограничения физической активности, показателей бронхиальной обструкции персистирующее течение астмы бывает легким (ступень № 2), среднетяжелым (ступень № 3) и тяжелым (ступень № 4). При одновременном наличии признаков, присущих различным ступеням заболевания, больного относят к наивысшей ступени, при которой встречается какой-то из имеющихся симптомов. С изменением состояния больного возможным является переход на ступень выше или ниже с соответствующим пересмотром проводимого лечения.
Если на какой-либо из классификационных ступеней получен хороший терапевтический эффект и достигнут полный контроль заболевания, сохраняющийся на протяжении не менее 3 мес, можно осторожно перейти на ступень ниже в классификации, т. е. несколько ослабить терапию. В ситуации, когда контроль симптомов и функциональных нарушений у больного недостаточен, следует перейти на ступень выше и усилить терапию. Однако сначала следует проверить, правильно ли больной выполнял все назначения врача. Необходимо научить больного наблюдать за своим здоровьем, самостоятельно выполнять пикфлоуметрию, информировать врача о ранних симптомах обострения.

На ступени №1 (интермиттируюшая бронхиальная астма) чаще всего эпизодически используются β2-агонисты короткого действия при возникновении симптомов заболевания. Желательно профилактическое применение кромонов или модификаторов лейкотриенов и/или β2-агонистов короткого действия перед возможным, но неизбежным контактом с аллергеном или перед выполнением физической нагрузки.
Из β2-агонистов короткого действия назначают два препарата - сальбутамол и фенотерол. При этом "золотым стандартом" является сальбутамол, обладающий наивысшим коэффициентом селективности к β2-адренорецепторам. Считается, что чем выше этот показатель селективности, тем меньше вероятность развития нежелательных побочных эффектов стимуляции β1-адренорецепторов. Указанные препараты выпускаются в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов, одна разовая доза которого содержит 100 или 200 мкг действующего вещества. Применяются препараты в дозе 1—2 ингаляции одноразово для купирования острых симптомов. Их действие начинается через несколько минут после ингаляции и продолжается около 4—6 ч. В настоящее время появились сухопорошковые формы этих лекарств (DPI), а также растворы для проведения небулайзерной ингаляционной терапии — небулы.
Кромоны являются одновременно средствами профилактической и базисной противовоспалительной терапии. Основу их фармакологического действия составляет стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, предупреждающая процесс дегрануляции. Применение кромонов является эффективным на ранних стадиях бронхиальной астмы, преимущественно аллергической формы. Однако эти препараты недостаточно влияют на гиперреактивность бронхов и в ряде случаев не могут полностью контролировать течение заболевания, начиная со ступени № 2. Их желательно использовать для профилактики развития приступа удушья перед ожидаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
Кромогликат натрия выпускается в двух медикаментозных формах: в виде порошка в капсулах, содержащих 20 мг вещества, вместе с доставочным устройством — спинхалером, а также в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, разовая доза которого содержит 5 мг действующего вещества. С целью профилактики назначают 10—20 мг препарата, а при продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в аналогичной дозе 4 раза в день до прекращения контакта.
Недокромил натрия по силе противовоспалительного эффекта в несколько раз превышает действие кромогликата натрия. Считается, что суточная доза (8 мг) недокромила натрия по силе противовоспалительного эффекта эквивалентна дозе 400 мкг эталонного ингаляционного ГКС — беклометазона. Однако применение недокромила натрия эффективно преимущественно у детей и лиц молодого возраста с проявлениями аллергической бронхиальной астмы, а также в лечении поллиноза с астматическим синдромом или профессиональной астмы. Медикаментозной формой препарата является аэрозольный дозирующий ингалятор, разовая доза которого содержит 2 мг действующего вещества. Биодоступность препарата низкая, побочные эффекты наблюдаются очень редко в виде тошноты, головной боли, рефлекторного кашля. Профилактическая доза составляет 4 мг. При продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в такой же дозе 2—4 раза в день до прекращения контакта.
На ступени № 2 (персистируюшая астма, легкое течение) назначается постоянная базисная терапия. В большинстве случаев предпочтение отдают ингаляционным ГКС в суточной дозе 200—500 мкг беклометазона или эквивалентной дозе другого препарата. На этой ступени соответствующая суточная доза флутиказона составляет 100—250 мкг, а мометазона — 200 мкг.
У детей и лиц молодого возраста с аллергической формой заболевания лечение желательно начинать с назначения кромонов. Чаще всего применяют недокромил натрия в суточной дозе 16 мг - по 2 вдоха 4 раза в день до достижения клинического эффекта. Затем дозу уменьшают до 2 вдохов 2 раза в день. В случае неэффективности кромонов переходят на лечение ингаляционными ГКС.

Ингаляционные ГКС обладают наиболее широким спектром иммуномодулирующих, противовоспалительных и противоаллергических свойств. При ингаляционном пути введения создается высокая терапевтическая концентрация в бронхах при минимуме побочных системных эффектов. Возможность возникновения побочного действия определяется дозой медикаментозного препарата и его биодоступностью. При использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе, меньшей 1000 мкг, клинические системные побочные эффекты обычно не наблюдаются.
Самую низкую биодоступность среди ингаляционных ГКС имеют мометазона фуроат с доставочным устройством Твистхейлер и флутиказона пропионат с доставочным устройством Дискус. Это определяет их наименьшее системное влияние и наименьшее количество побочных эффектов.
Из всех ингаляционных ГКС флутиказону и мометазону присуща наивысшая тропность (способность связываться тканями) к бронхам, что обеспечивает селективность и пролонгированность их действия. Считается, что активность и сила противовоспалительного эффекта флутиказона вдвое больше, чем эталонного ингаляционного ГКС — беклометазона. Применяется флутиказон 2 раза в сутки у взрослых и детей, начиная с первого года жизни. Удобство применения препарата определяется наличием различных его медикаментозных форм — дозирующего аэрозольного ингалятора, сухопорошкового ингалятора Дискус, раствора для проведения небулайзерной терапии.
По сравнению с другими ингаляционными ГКС, мометазона фуроат обладает самым высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и является самым сильным активатором транскрипции противовоспалительного гена. Поэтому он может применяться 1 раз в сутки. Его доза приблизительно эквивалентна дозе флутиказона. Однако мометазон на порядок активнее флутиказона в стимуляции прогестероновых рецепторов, что обуславливает возможность возникновения дополнительных побочных эффектов, особенно у женщин детородного возраста.

Новым подходом в ингаляционной терапии с учетом экологических требований к пропелленту является применение гидрофлюороалкансодержащих (HFA) аэрозольныхдозируюших ингаляторов взамен хлорофлюорокарбонсодержаших (CFC) препаратов. Благодаря меньшему размеру частиц нового препарата и соответствующему более высокому накоплению в легких, создается возможность достичь контроля над симптомами астмы при применении половинных доз ингаляционных ГКС. Так, переход больных с хлорофлюоро-карбонсодержащего беклометазона дипропионата на гидрофлюороалкансодержаший беклометазон дипропионат позволяет вдвое уменьшить ингаляционную дозу лекарства.
Длительное применение ингаляционных ГКС может привести к местным побочным явлениям: кандидозу слизистой оболочки полости рта и глотки, осиплости голоса или афонии. Лишь тщательное полоскание рта и горла после ингаляции препарата предотвращает возникновение этих осложнений, а использование спейсеров и сухопорошковых форм снижает их частоту.
В случае недостаточного клинического эффекта базисного лечения и неполного контроля течения заболевания на этой ступени вместо повышения дозы ингаляционного ГКС дополнительно назначают β2-агонист пролонгированного действия. Чаше всего применяется салметерол, который выпускается в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, содержащего в одной разовой дозе 25 мкг действующего вещества. Препарат вызывает продолжи- тельную (свыше 12 ч) бронходилатацию, а также обладает умеренным противовоспалительным действием. Салметерол назначают по 1-2 ингаляционные дозы 2 раза в сутки.
В настоящее время эффективно применяется новый оригинальный комбинированный препарат — салметерол/флутиказон в виде аэрозольного дозирующего ингалятора или сухопорошкового ингалятора. Сочетанием указанных лекарственных веществ удалось достичь си нергического клинического эффекта, что обеспечивает принципиально новый уровень контроля над астмой. Оба компонента препарата имеют различные механизмы действия. Кортикостероидный компонент увеличивает транскрипцию β 2-адренорецепторов в легких, повышает их синтез в слизистой оболочке бронхов, а также способствует возобновлению рецепторной чувствительности к β2-агонистам. В свою очередь, салметерол активирует глюкокортикостероидные рецепторы, делает их более чувствительными к стероидозависимой активации.
Аэрозольный дозирующий ингалятор, не содержащий фреона, бывает трех различных видов в зависимости от величины разовой дозы кортикостероидного компонента — салметерол/флутиказон 25/50, салметерол/флутиказон 25/125, салметерол/флутиказон 25/250. Первая цифра указывает в разовой ингаляционной дозе составляющую салметерола в мкл, а вторая — составляющая флутиказона в мкг. На рынке Украины с 2004 г. присутствует также сухопорошковая форма (DPI) этого препарата, преимущественно в форме Дискус: салметерол/флутиказон 50/100, салметерол/флутиказон 50/250 и салметерол/флутиказон 50/500.
На ступени № 2 течения астмы достаточно применения аэрозольного дозирующего ингалятора салметерол/флутиказон 25/50 по 2 ингаляционные дозы 2 раза в сутки или сухопорошкового ингалятора салметерол/флутиказон 50/100, назначаемого по 1 ингаляционной дозе 2 раза в сутки.
Для практического врача весьма важно знать соответствие доз комбинированного препарата салметерол/флутиказон в форме MDI дозам других ингаляционных ГКС, применяемым в виде монотерапии без сочетания с β2-агонистом пролонгированного действия (табл. 13).
На ступени № 3 (персистирующая астма среднетяжелого течения), при наличии изначальных ежедневных симптомов заболевания, базисная терапия проводится средними терапевтическими дозами ингаляционных ГКС — 400-1000 мкг беклометазона в сочетании с β2-агонистами пролонгированного действия. Предпочтение отдают современным препаратам, которые применяют 1-2 раза в сутки — флутиказон 250-500 мкг/сут + салметерол 50- 100 мкг/сут, мометазон 400 мкг/сут + салметерол 50—100 мкг/сут. Как и на ступени № 2, наиболее целесообразным является назначение комбинированных препаратов (например, аэрозольного дозирующего ингалятора салметерол/флутиказон 25/125 по 2 вдоха 2 раза в сутки или сухопорошкового ингалятора салметерол/флутиказон 50/250 по 1 вдоху 2 раза в сутки).

Таблица 13. Соответствие доз салметерол/флутиказон дозам ингаляционных ГКС

Альтернативой β2-агонистам пролонгированного действия могут быть только теофиллины пролонгированного действия, которые имеют узкую терапевтическую широту. При их длительном применении необходим контроль концентрации препарата в сыворотке крови, что проблематично для большинства поликлиник и даже стационаров. Также возможно назначение модификаторов лейкотриенов.
По требованию при наличии острых симптомов применяются β2-агонисты короткого действия, но не более чем по 2 вдоха 3—4 раза в сутки.
На ступени № 4 (персистирующая астма тяжелого течения) лекарственным средством выбора является комбинированный препарат салметерол/флутиказон. Обычно назначается дозирующий аэрозольный ингалятор салметерол/флутиказон 25/250 по 2 вдоха 2 раза в сутки или сухопорошковый ингалятор (например, Дискус) салметерол/флутиказон 50/500 по 1 вдоху 2 раза в сутки. Могут использоваться высокие терапевтические дозы других ингаляционных ГКС (1000—2000 мкг/сут в перерасчете на беклометазон) в сочетании с назначением β2-агонистами пролонгированного действия. Чаще всего применяются — флутиказон 500—1000 мкг/сут + салметерол 100 мкг/сут и мометазон 800—1200 мкг/сут + салметерол 100 мкг/сут. Возможно назначение флутиказона 4 раза в сутки по 250 мкг, что улучшает контроль симптомов.
В некоторых случаях невозможно достичь контроля симптомов заболевания указанными выше препаратами. Тогда проводимое лечение усиливается назначением внутрь ГКС — преднизолона или метилпреднизолона. Доза препаратов должна быть минимально необходимой для достижения контроля заболевания — желательно не более 10 мг преднизолона в сутки утром. Доза ингаляционных ГКС при этом не уменьшается.
При наличии симптомов заболевания, особенно ночных, дополнительно могут назначаться теофиллины пролонгированного действия или модификаторы лейкотриенов.
По требованию при наличии острых симптомов применяются β2-агонисты короткого действия, но не более чем по 2 вдоха 3—4 раза в сутки.
По достижении полного контроля заболевания и удержании его в течение 3 мес возможно снижение дозировки до уровня, соответствующего более низкой ступени — шаг на ступень вниз.