Патоморфология фиброзно-кавернозного туберкулеза легких
Клиническая картина
Рентгенологическая картина
Дифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и:
- абсцесса легких
- бронхоэктатической болезни легких
- грибковых заболеваний легких
- кисты легких
- остаточных туберкулезных каверн
- бронхогенного рака легких
- сифилитической гуппы легкого
- ограниченного спонтанного пневмоторакса
Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Рентгенологическая характеристика и определение динамики отдельных фаз и форм деструктивного туберкулеза легких возможны только при комплексном использовании рентгено- и томографического способов исследования.
Деструктивная полость в легком рентгенологически выявляется лишь в случае, если после отторжения расплавленного содержимого в нее через дренирующий бронх поступает воздух. Поэтому одним из ее рентгенологических признаков является отображение просветления на фоне затемнения. Последнее в свою очередь зависит от многих факторов — исходной формы процесса, строения стенки полости, состояния легочной ткани. Так, при формировании пневмониогенной полости пограничное затемнение может быть широким. Между тем при небольших парафокальных или штампованных полостях, характерных для фазы распада очагового или диссеминированного туберкулеза, а также при сформированной каверне (эластической или фиброзной) эта пограничная тень может быть незначительной ширины и иметь кольцевидную форму различной конфигурации.

Но наличие просветления на фоне затемнения отнюдь не всегда является признаком полостного образования. Основным рентгенологическим симптомом деструктивной полости служит наличие вокруг просветления кольцевидной или более широкой пограничной тени с непрерывным замкнутым, неконгруентным наружному внутренним контуром, сохраняющимся минимумом в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В окне просветления отсутствуют элементы легочного рисунка в томографическом отображении.
Наряду с этим основным рентгенологическим признаком деструктивной туберкулезной полости в легком в ряде случаев могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:
1)         наличие горизонтального или менискообразного уровня жидкости в пределах легочной ткани,
2)         признаки дренирующего бронха, который становится видимым в результате инфильтрации или склероза его стенок и, как указка, нацеливает на место расположения полости в легком,
3)         в некоторых случаях при отсутствии явного рентгенологического отображения полости выявляются очаги бронхогенной диссеминации, которые косвенно указывают на ее наличие. Они обычно крупные, неправильной формы, без четких контуров, местами сливного характера, многочисленные и имеют типичную локализацию в легких. Располагаются такие очаги ниже источника их образования и в большем количестве в передних (3—4—5-й) и нижних (7—8—9—10-й) сегментах, которые лучше вентилируются при дыхании. Строение бронхиального дерева и углы отхождения бронхов в известной мере влияют па распространение бронхогенных очагов. Так, при наличии каверны во 2-м сегменте правого легкого они формируются в нижележащих отделах той же доли, главным образом в 3-м сегменте. При этом часто возникает перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4-й и 5-й сегменты и в пирамиду нижней доли. При расположении каверны в 1-м и 2-м сегментах левого легкого бронхогенные очаги возникают преимущественно в его передне-нижних отделах, а правое легкое длительно сохраняется интактным.
В рентгенологической картине туберкулеза легких в фазе распада доминирует исходная форма процесса. Так, при диссеминированном туберкулезе рентгенологическая картина фазы распада характеризуется наличием очагов диссеминации и одной или нескольких тонкостенных круглых, как бы выштампованных, полостей без перифокального воспаления (рис. 7).

 
Рис. 7. Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада («штампованные» каверны).

При очаговом туберкулезе в фазе распада определяется обычно на фоне ограниченных полиморфных очагов небольшая относительно круглая и тонкая кольцевидная тень с отдельными очагами в ее составе или прилежащими к наружному ее контуру — симптом «ожерелья» (рис. 8).

 
Рис. 8. Парафокальная каверна (я). Рубец на месте каверны (б).

Для рентгенологической картины фазы распада инфильтратнвного туберкулеза характерно отображение инфильтрата и полости в нем с ландкартообразным замкнутым контуром. На первых этапах в такой полости могут содержаться секвестры и небольшое количество жидкости, а форма ее вытянута в сторону дренирующего бронха. Затем контуры полости несколько сглаживаются, она становится овальной или круглой, по с наличием более или менее выраженной зоны перифокального воспаления. Даже при некоторой инволюции процесса сохранение зоны перифокального воспаления позволяет расценивать такую полость как присущую фазе распада, а не как сформированную каверну (рис. 9)

 
Рис. 9. Туберкулезный инфильтрат в фазе распада.

.
При распаде туберкуломы легкого в ее толще определяется полость серповидной, полулунной, иногда неправильной бухтообразной формы, обычно располагающаяся эксцентрично у полюса, к которому подходит дренирующий бронх. До тех пор пока полость в туборкуломе сохраняет такой вид и занимает лишь часть ее, процесс следует определять как туберкулому в фазе распада. Только после полного опорожнения и равномерного истончения стенки она может рассматриваться как сформированная из туберкуломы каверна (рис. 10).

Рис. 10. Туберкулома в фазе распада

Рентгенологическая картина кавернозной формы туберкулеза легких характеризуется следующими признаками:
1) ограниченной локализацией процесса, как правило, в пределах одного — двух сегментов; 2) отсутствием типичных признаков исходной формы заболевания; 3) сформированной каверной с хорошо подчеркнутыми наружными и внутренними контурами ее стенок, которая может иметь различную величину, чаще круглую или овальную форму, с относительно тонкими или средними по толщине, но неравномерными стенками. Наличие вокруг нее умеренного фиброза и немногочисленных уплотненных очагов не противоречит определению характера этой формы процесса.

 
Рис. 11. Кавернозный туберкулез легких

В редких случаях при кавернозной форме туберкулеза легких обнаруживается несколько полостей, но они соответствуют указанным выше признакам (рис. 11).
Кавернозная форма туберкулеза не всегда является стабильной и может иметь различные фазы течения. При благоприятном течении, как правило, в результате антибактериальной терапии наступает фаза рубцевания. При этом образуется линейный, звездчатый рубец или очаг-рубец. В таких случаях кавернозная форма туберкулеза как таковая ликвидируется, и процесс следует расценивать в зависимости от характера изменений и их активности как очаговый туберкулез или как остаточные изменения в легких.
При прогрессировании кавернозного туберкулеза увеличиваются размеры полости, вокруг нее появляется перифокальная инфильтрация или возникает бронхогенное обсеменение. Образование свежих очагов бронхогенной диссеминации при кавернозной форме туберкулеза является показателем фазы обсеменения, которая при энергичном лечении может быть ликвидирована с полным рассасыванием очагов, без формирования фиброза, но с сохранением самой каверны. Однако чаще прогрессирование кавернозной формы туберкулеза приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Рентгенологическая картина последней формы процесса характеризуется не только и не столько сформированной (чаще фиброзной) каверной, но и наличием выраженных и в разной степени распространенных фиброзных и специфических изменений в легких. Очаги обычно имеют полиморфный характер и преимущественно бронхогенный генез. Иногда в период вспышки наряду с уплотненными возникают свежие очаги, участки инфильтрации и распад легочной ткани. Развивающийся при этой форме неравномерно распространенный фиброз чередуется с эмфиземой. Корпи легких в результате развивающегося в них склероза, особенно на стороне наибольшего поражения, деформируются и уплотняются, так же как и прилежащие отделы плевры. При бронхографическом исследовании определяются деформирующий бронхит или бронхоэктазы различной степени выраженности и распространенности. При объемном уменьшении отдельных сегментов и долей органы средостения смещаются в сторону поражения (рис. 12).

Рис. 12. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

При этой форме, как указывалось выше, целесообразно различать собственно фиброзно-кавернозный и цирротически-кавернозный туберкулез легких. К первому виду относятся такие процессы, при которых, кроме одной или нескольких каверн, определяются фиброзные, преимущественно интерстициального характера изменения с сохранением воздушности легочной ткани как в области каверн, так и в других отделах легких. При цирротически-кавернозном процессе легочная ткань, особенно в зоне каверн, безвоздушна и отдельные сегменты, доли или целое легкое цирротически изменены (рис. 13). Такое подразделение фиброзно-кавернозной формы туберкулеза легких, по нашему мнению, имеет определенное практическое значение, главным образом в хирургической практике.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что цирротически-кавернозный вариант процесса следует относить к фиброзно-кавернозной форме туберкулеза лишь в тех случаях, когда он сохраняет значительную активность и сопровождается постоянным или периодическим бацилловыделением. При стабилизации процесса, значительной потере его активности, длительном отсутствии бацилловыделения или случайном и скудном его характере такого рода туберкулезные изменения следует относить к цирротической форме туберкулеза легких.

 
Рис. 13. Цирротически-кавернозный туберкулез легких.