Вы здесь

Главная » Общие вопросы пульмонологии » Методы исследования пульмонологических больных » Клиническое исследование больных

Тщательное выяснение жалоб и анамнеза является первым этапом исследования больного и в большинстве случаев позволяет сразу же выработать диагностическую гипотезу и составить план дальнейшего объективного исследования, в том числе специального.

Жалобы больного с заболеванием легких обычно имеют двоякий характер: одни из них отражают изменения со стороны органов дыхания, другие — общую реакцию организма на патологический процесс. Для поражения органов дыхания характерны / жалобы больного на кашель, сухой или влажный, кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно связанные с дыханием, одышку, приступы удушья.

Кашель является частым симптомом при поражении органов дыхания. Следует помнить, однако, что кашель может быть связан и с поражением других органов (рефлекторный кашель при раздражении веточек блуждающего нерва опухолью средостения, аневризмой аорты, увеличенным левым предсердием и т. д.). С другой стороны, кашель может отсутствовать даже при явном поражении органов дыхания, например при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Различают две основные разновидности кашля — сухой и влажный. Сухой кашель характерен для ранней стадии острого бронхита,, острой пневмонии и др.

При появлении достаточного количества бронхиального и альвеолярного секрета он может смениться влажным. При влажном кашле диагностическое значение имеет характеристика отделяемой мокроты. Так, слизистая мокрота свойственна начальному периоду хронического бронхита. Слизисто-гнойная мокрота встречается при большинстве бронхо-легочных заболеваний (бронхит, пневмония и др.). Гнойная мокрота характерна для абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни. Существенное значение имеет оценка количества отделяемой мокроты. Так, отхаркивание мокроты «полным ртом» наводит на мысль об опорожнении абсцесса легкого.

Выделяемую больным мокроту следует собирать в отдельную банку с хорошо завинчивающейся пробкой, чтобы оценить суточное ее количество, внешний вид, запах и пр. При этом трехслойная мокрота (на дне банки гной, над ним серозная жидкость, вверху слизь) свойственна абсцедированию, гнилостный запах часто свидетельствует о гангрене легкого.

Под кровохарканьем обычно понимают большую или меньшую примесь крови к мокроте. Если количество одномоментно отделяемой крови превышает 50—100 мл, следует говорить о легочном кровотечении. Легочное кровотечение нужно дифференцировать от кровотечения из носовой и ротовой полости, пищеводного и желудочного. При легочном кровотечении кровь обычно пенится, выделяется с кашлем, имеет ярко-красный цвет, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Однако указанные признаки не имеют абсолютного значения, поскольку кровь из дыхательных путей может непроизвольно заглатываться и потом выделяться со рвотными массами, что изменяет ее внешний вид и реакцию. Кровохарканье встречается при абсцессе легких, бронхоэктазиях, бронхите (субатрофическая форма), грибковом поражении легких (аспергиллез), инфаркт-пневмонии, бронхогенном раке и др. К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, венозное полнокровие легких (при пороках митрального клапана).

Боли в груди могут быть поверхностного и глубокого характера. Поверхностные боли обычно связаны с поражением тканей грудной стенки. Для их распознавания имеют значение тщательные осмотр и пальпация грудной клетки, при которых удается выявить болевые точки или зоны. Боли, связанные с поражением легких, как правило, глубокого характера; они провоцируются дыханием и кашлем. Чаще всего эти боли являются следствием раздражения париетальной плевры, особенно костального и диафрагмального ее листков. При накоплении в плевральной полости жидкости, разъединяющей плевральные листки, боли могут стихать.

Плевральные боли обычно появляются при вдохе, часто распространяются в подложечную область и в подреберье («колет в боку»), а при раздражении диафрагмальной плевры — в шею или плечо; они ослабевают и уменьшаются, если сдавить грудную клетку и тем самым уменьшить ее подвижность при дыхании (симптом Ф. Г. Яновского). В отличие от болей при межреберных невралгиях, усиливающихся при сгибании в больную сторону, плевральные боли усиливаются при сгибании в здоровую сторону, так как в этом случае улучшаются условия для трения воспаленных плевральных листков. При наличии плевральных болей Crofton и Douglas (1974) советуют просить больного указать пальцем наиболее болезненную точку и тщательно прослушать этот участок для выявления шума трения.

Одышка является частым симптомом болезней органов дыхания. Она может быть лишь субъективным ощущением дыхательного дискомфорта у больных-невропатов или регистрироваться объективно по учащению дыхания. Клинический опыт показывает, что в большинстве случаев больные начинают ощущать одышку, когда резервы дыхания уже серьезно нарушены. Одышка может быть инспираторной, экспираторной или смешанной. Следует также различать одышку при физической нагрузке и в покое, что характеризует различную степень дыхательной недостаточности больного. Нельзя забывать, что одышка может быть и не связана с поражением органов дыхания и наблюдаться при сердечной недостаточности, выраженной анемии и т. д.

Крайнюю степень одышки называют удушьем, которое, подобно одышке, бывает инспираторного, экспираторного и смешанного характера. Часто удушье носит пароксизмальный характер, возникая внезапно. В практической работе терапевта чаще всего встречается удушье, связанное с бронхиальной или сердечной астмой. У тяжелых больных с сочетанной легочной и сердечной патологией астма иногда носит смешанный характер; явления сердечной (обычно левожелудочковой) недостаточности сочетаются

с бронхоспазмом.

 

Анамнез заболевания помогает проследить в рассказе больного хронологическую последовательность событий. При этом обращают внимание на: 1) начало болезни (когда и как она началась, внезапно или постепенно, с каких первоначальных проявлений?); 2) причину заболевания по мнению больного (например, переохлаждение, реакция на неприятный запах и т. д.); 3) характер дальнейшего течения болезни, в частности на частоту обострений; 4) проводимое лечение и его эффективность.

Необходимо выявить наличие и выраженность различных проявлений аллергии (крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, мигрень, бронхиальная астма) и попытаться установить, с чем они связаны (непереносимость некоторых пищевых продуктов, запахов и пр.), профессионально-производственные вредности (запыленность рабочего места, перепады температуры и пр.). Важное значение имеют сведения об индивидуальной непереносимости некоторых лекарственных веществ (в частности, антибиотиков), особенно если это подкрепляется медицинскими документами. Однако знакомиться с документами желательно в последнюю очередь, после того как сформировалось мнение о больном, так как неверный предшествующий диагноз иногда связывает клиническое мышление врача.

 

Анамнез жизни больного имеет исключительно важное значение не только для распознавания природы легочного заболевания. Он дает также возможность выявить ряд индивидуальных особенностей заболевшего, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству. Многолетнее курение табака может способствовать развитию хронического бронхита или рака бронхов. Злоупотребление алкогольными напитками также предрасполагает к хроническому поражению бронхов, легких и поддерживает его. Хорошо известна роль наследственного предрасположения к аллергическим реакциям в происхождении бронхиальной астмы и т. п. Важное значение имеют условия работы и жилья (например, многолетняя работа шахтером, газосварщиком, литейщиком; проживание в квартире совместно с больным туберкулезом), перенесенные травмы грудной клетки.

Спонсоры сайта:

uptolike

Сбор новостей