Плеврит туберкулезной этиологии может быть самостоятельным заболеванием – клинической формой туберкулеза органов дыхания, сочетаться с различными формами туберкулеза легких, а также быть одним из поражений при туберкулезном полисерозите.

Туберкулезный плеврит как клиническая форма туберкулеза в последние 10-15 лет участился; в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания составляет около 14 %. Болеют в основном лица молодого возраста (до 40 лет), несколько преобладают мужчины.

Патогенез. Источником, из которого МБТ распространяются в плевру, является пораженные туберкулезом внутригрудные лимфатические узлы; при первичном туберкулезе – это свежее или с хроническим течением поражение, при вторичном – реактивировавшиеся остаточные изменения зажившей в свое время первичной туберкулезной инфекции. Пути распространения МБТ: лимфогенный, гематогенный. Условием для возникновения плеврита является гиперсенсибилизация плевры. Возникновению плеврита могут способствовать переохлаждение, перегревание, чрезмерная физическая нагрузка, нарушение питания (недостаток белка, витамина С), иногда травма.

Патологическая анатомия. Поражается в основном париетальная плевра. На воспалительно утолщенной слегка гиперемированной плевре рассеяны чаще всего в околопозвоночном пространстве милиарные бугорки, реже разбросаны крупные бугорки, напоминающие жемчужницу рогатого скота.

Туберкулезный плеврит может быть фибринозным (сухим) и экссудативным. Экссудат чаще всего серозный, может быть серозно-фибринозным, изредка серозно-геморрагическим (4,5 %), гнойным, холестериновым.

Чаще всего наблюдается костальный плеврит, изредка может развиться наддиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный плеврит. У отдельных больных поражение может быть множественным. Двусторонний плеврит туберкулезной этиологии – большая редкость(1,5 %).

Фибринозный (сухой) плеврит

Клиника. Фибринозный плеврит клинически может проявиться по-разному. Начало может быть постепенным, подострым, иногда острым. Грудные симптомы могут сочетаться с интоксикационными, интоксикационные симптомы могут предшествовать грудным и наоборот. Симптомы плеврита могут быть от незначительных до отчетливо выраженных.

Основной симптом – боль (колотье) в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и в положении на больном боку. Может быть небольшая одышка, сухой кашель (у 1/3 больных). Наличие боли, ее характер и локализация зависят, в основном, от поражения париетальной плевры; при поражении висцеральной плевры боль не отмечается. Боль может напоминать – и в части случаев принимается за таковую – межреберную невралгию, миозит, остеохондроз, приступ стенокардии и инфаркт миокарда; при диафрагмальном плеврите боль, иррадируя в верхнюю половину живота, может симулировать поражение органов брюшной полости (холецистит и др.), при поражении апикальной плевры – плексит; при междолевом плеврите отмечается тупая боль в межлопаточном пространстве. При костальном плеврите наклон в здоровую сторону усиливает боль, фиксация грудной клетки боль уменьшает.

Интоксикационный синдром - повышение температуры от субфебрильной до фебрильной, недомогание, слабость, снижение аппетита

Общее состояние часто остается удовлетворительным. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, подвижность края легкого ограничена. Выслушивается (обычно под лопаткой и в аксиллярной области) шум трения плевры – ведущий физикальный симптом плеврита. В отличие от хрипов и крепитации шум трения плевры слышен на обеих фазах дыхания, усиливается при плотном прижатии фонендоскопа к грудной стенке. Иногда шум трения плевры ощущает сам больной.

Рентгенологическая картина зависит от давности плеврита и, главным образом, от отсутствия или наличия плевральных шварт, их локализации и массивности. При свежем плеврите изменения либо отсутствуют, либо определяется малоинтенсивное диффузное помутнение легочного поля.

В мокроте (промывных водах бронхов) МБТ, как правило, не обнаруживаются; обнаруживаемое в редких случаях скудное бактериовыделение обусловлено туберкулезным поражением бронхов. В клиническом анализе крови может быть умеренный сдвиг влево (до 10-12 % палочкоядерных), увеличение СОЭ до 30-40 мм. В анализе мочи обычно изменений нет. Реакция на пробу Манту у большинства больных умеренно положительная, в части случаев гиперергическая или отрицательная.

Течение фибринозного плеврита обычно благоприятное: в пределах 4-6 недель проявления обострения могут пройти спонтанно. У части больных через разные сроки (от нескольких недель до нескольких месяцев) может произойти возврат болезни (обострение), что является весомым признаком в пользу ее туберкулезной этиологии. В условиях специфического лечения инволюция клинических проявлений и заживление процесса происходит быстрее, обострения не наступают.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз фибринозного плеврита уверенно может быть установлен при наличии его основных признаков: боли (колотья) в грудной клетке, усиливающейся при глубоком дыхании, и шума трения плевры. Сухой плеврит часто имеет туберкулезную этиологию, но может быть проявлением плевропневмонии, инфаркта легкого, саркоидоза, болезни Борнхольма (эпидемическое вирусное заболевание) и др. Проводя дифференциальную диагностику, нужно искать признаки этих болезней; при их отсутствии, т.е. при идиопатическом характере плеврита, можно склониться в пользу его туберкулезной этиологии, Установлению этиологии плеврита может способствовать проба Коха и пробное лечение.

Экссудативный плеврит

Клиника. Единой, типичной клинической картины заболевания нет. Довольно часто (55 %) начало острое, внезапное; с ознобом или без него повышается температура до 38-39^ОС , появляется недомогание, слабость, потливость, ухудшается аппетит, беспокоит вначале боль в боку, усиливающаяся при вдохе, затем тяжесть, одышка. Боль может напоминать межреберную невралгию, миозит, остеохондроз, радикулит, стенокардию, плексит, холецистит. Боль в боку и одышка могут отсутствовать. У одних больных на первый план выступает болевой синдром, у других – одышка. У 1/3 больных может быть сухой кашель. У части больных (1/3) острому началу в срок от 3 над. до 4 мес. и более могут предшествовать продромы: недомогание, утомляемость, вялость, изменчивый аппетит, иногда его отсутствие, исхудание, субфебрильная температура, непостоянная боль в боку, изредка сухой кашель. При рентгенологическом исследовании грудной клетки в этот период патологические изменения не обнаруживаются.

У некоторых больных начало выпотного плеврита напоминает острое инфекционное заболевание: температура до 40^ОС, рвота, уменьшение мочеотделения, дыхательная аритмия, сердцебиение.

Заболевание может начинаться подостро с умеренно выраженных проявлений, с нормальной или субфебрильной температурой. Изредка заболевание (выпот в плевральной полости) обнаруживается при профилактическом обследовании.

Общее состояние больных нарушено в разной степени. Больной может оставаться на ногах (больные довольно хорошо переносят высокую температуру), может сидеть или лежать (на больном боку). Характер и степень выраженности объективных изменений различны. Может быть бледность, иногда невыраженный диффузный цианоз. Соответствующая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно выпот начинает определяться, когда количество его достигает 250-400 мл. Укорочение перкуторного звука, переходящее книзу в тупость, обнаруживается в подлопаточной и аксиллярной областях; здесь же - ослабленное дыхание, вплоть до его отсутствия, ослабленное голосовое дрожание.

Рентгенологическая картина зависит от локализации и количества выпота. При небольшом правостороннем костальном выпоте (250 мл) может создаться впечатление высокого стояния диафрагмы, и лишь позднее верхняя граница выпота становится косой. При костальном выпоте верхний уровень жидкости чаще всего не превышает уровня III ребра. Как уже упоминалось, выпот обычно односторонний. Небольшое количество выпота (до 100 мл) в костальной полости можно обнаружить с помощью латерографии. Высокоинформативными методами обнаружения выпота является УЗИ и компьютерная томография.

Выпотной плеврит туберкулезной этиологии. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки

В мокроте (промывных водах бронхов) МБТ обнаруживаются очень редко (при туберкулезе бронхов). При исследовании крови изредка может быть небольшой лейкоцитоз (9-10·10⁹/л), нередко сдвиг в виде увеличения палочкоядерных, увеличение СОЭ до 40-70 мм/час. У ¼ больных в анализе мочи отмечается небольшая протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия.

Диагностическая плевральная пункция (как правило, она становится и лечебной), должна быть сделана всегда, если она технически выполнима; полученный выпот направляется в клиническую и бактериологическую лаборатории. Биохимические показатели мало информативны.

При туберкулезном плеврите: плотность – 1,015-1,022 кг/л, белок – 30-60 г/л, реакция Ривальта положительная, преобладают лимфоциты (вплоть до 100 %), могут быть эритроциты, эозинофилы, единичные клетки мезотелия, МБТ обнаруживаются редко (3-6 %); при посеве на неспецифическую флору роста нет, что косвенно может свидетельствовать в пользу туберкулеза.

В части случаев выпот может иметь транссудативный характер: плотность ниже 1,012 кг/л, белка менее 30 г/л , реакция Ривальта – отрицательная; при повторных аспирациях выпот приобретает характер экссудата.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Туберкулезная этиология плеврита может быть уверенно установлена при обнаружении в выпоте МБТ. Так как МБТ, как упоминалось, обнаруживаются редко, а клинико-рентгенологическая картина и характер выпота могут быть сходны при разных болезнях, у большинства больных диагноз туберкулезного плеврита устанавливается по совокупности свойственных ему клинико-лабораторных данных при условии исключения других болезней, при которых может образоваться выпот в плевральной полости. Следует учитывать возраст больного.

По современным данным туберкулезная этиология заболевания отмечается в среднем у 50 %, а в возрастной группе до 40 лет – у 75 % больных с плевральным выпотом. Насчитывается до 70 болезней, одним из проявлений которых может быть плевральный выпот. Обычно выпот не является первым и единственным проявлением этих болезней, поэтому помимо выпота могут быть обнаружены и другие их признаки. Из многочисленных болезней, при которых может накапливаться плевральный выпот, в первую очередь следует иметь в виду пневмонию, злокачественные опухоли (рак легких и др. локализации, изредка мезотелиома), болезни сердца с застойной недостаточностью (выпот может быть односторонним, чаще правосторонним, и иметь экссудативный характер), ТЭЛА, травму. Выпот, обусловленный застойной сердечной недостаточностью и раковой этиологии преобладает у лиц старше 40-45 лет. Так как частым (75 %) источником метастатического ракового поражения плевры является центральный рак, лицам из группы риска (старше 45 лет) должна быть сделана бронхоскопия.

Установлению диагноза может способствовать биопсия: слепая игловая, под контролем торакоскопии и открытая.

При нетяжелом течении плеврита химиотерапия проводится по категории 3, при тяжелом - 1.

У нелеченых или недостаточно леченых больных в ближайшие 1-3 года после плеврита может возникнуть туберкулез легких (чаще диссеминированный).