Лечение больных пневмонией делится на этиотропное и патогенетическое. Роль патогенетической терапии согласно большинству исследований не доказана, поэтому основой лечение согласно рекомендациям различных респираторных обществ, а также существующих приказов является этиотропная терапия (т.е. применение антибактериальных препаратов).

Подходы к выбору антибактериальных средств при лечении больных с пневмонией в большинстве случаев похожи, но есть небольшие различия.  Американские эксперты делают акцент на антибактериальные средства с активностью в отношении атипичных возбудителей. С другой стороны, в согласительных документах, изданных во многих европейских странах (в том числе в Великобритании, России, Украине), препаратами выбора для лечения больных с нетяжелыми внебольничными пневмониями без сопутствующих заболеваний и «модифицирующих» факторов являются β-лактамы (амоксициллин) и макролиды. При этом амоксициллин превосходит макролиды по активности в отношении S. pneumoniae, но не действует на атипичные бактерии. Данный недостаток, по мнению большинства специалистов, нивелируется тем обстоятельством, что внебольничная пневмония, вызванная атипичными микроорганизмами, имеет склонность к спонтанному разрешению, а основная угроза неблагоприятных исходов ассоциируется с пневмококковыми пневмониями.
Таким образом, налицо два различных подхода к лечению одинаковых категорий пациентов с одним и тем же заболеванием. Первый, условно говоря «американский», в качестве препаратов выбора предлагает антибиотики, активные в отношении атипичных микроорганизмов, – макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин. Другой – «европейский» (принятый и в нашей стране) – исходит из того, что β-лактамы не исчерпали своих возможностей в амбулаторной терапии больных с внебольничной пневмонией.

Как указывалось ранее, пациентов делят на 4 группы; I группа - ВП нетяжёлого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии; II группа - ВП нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией; III группа – пациенты с внебольничной пневмонией, требующие госпитализации в отделение общего профиля; IV группа – внебольничная пневмония тяжелого течения, необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Первые 2 группы пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях. В I группе пациентов хороший клинический эффект может быть достигнут при применении пероральных антибиотиков, таких как амоксициллина и макролидов.

 

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2—3 сут после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

В зависимости от предполагаемого возбудителя, выделяют 2 группы пациентов:

■         возраст < 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют;

■         возраст > 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания.

 

Таблица. Антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях

Группа больных	Антибиотик 1 ряда		Антибиотик 2 ряда
	Препарат выбора	Альтернатива
I группа	Пероральный прием амоксициллин ИЛИ макролид	Пероральный прием: фторхинолон III-IV поколение	Пероральный прием: 1. Макролид или доксициклин вследствие неэффективности аминопенициллина 2. Аминопенициллин или фторхинолон III-IV поколение в результате неэффективности макролида
II группа	Пероральный прием: амоксициллин/клавулоновая кислота ИЛИ цефуроксим аксетил	Пероральный прием: фторхинолон III-IV поколение ИЛИ цефтриаксон (в/м, в/в)	Пероральный прием: Добавить к β-лактаму макролид ИЛИ Монотерапия фторхинолоном III-IV поколения

 

Пациенты 1-й группы антибактериальные средства выбора:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут —1-е сут,  далее 0,25 г 1 р/сут в течение 4 сут или

Амоксициллин внутрь по 0,5—1 г 3 р/сутки 7—10 сут или

Кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 р/сут 7—10 сут или

Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут 7—10 сут или

Спирамицин внутрь по 3 000 000 ME 2 р/сут 7—10 сут

 

Альтернативные антибактериальные средства:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 7—10 сут или

Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 7—10 сут или

Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут 7—10 сут

 

 

Пациенты 2-й группы лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь до или во время еды по 0,625 г 3 р/сут или по 1 г 2 р/сут 7— 10 сут или

Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 р/сут 7—10 сут

 

Альтернативные антибактериальные средства:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 7—10 сут или

Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут 7—10 сут или

Цефтриаксон в/м 1—2 г 1 р/сут 7—10 сут

Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости β-лактамных антибиотиков и пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Доксициклин применяется только при подозрении на пневмонию, вызванную М. pneumoniae и С. pneumoniae (в Российской Федерации уровень устойчивости S. pneumoniae к этому лекарственному средству > 25%).

Показанием к применению парентеральных лекарственных средств является невозможность пациентом приема ЛС внутрь.

 

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в стационарных условиях (III и IV группы)

 

Таблица. Антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией в условиях стационара

Группа больных	Антибиотик 1 ряда		Антибиотик 2 ряда
	Препарат выбора	Альтернатива
III группа	Парентеральное использование аминопенициллин, преимущественно защищенный+макролид (per os) ИЛИ Цефалоспорин II-III поколения+макролид (per os)	Внутривенное введение: фторхинолон III-IV поколение	Внутривенное введение: фторхинолон III-IV поколение или карбапенем
IV группа	Внутривенное введение аминопенициллин, +макролид (per os) ИЛИ Цефалоспорин III поколения+макролид	Внутривенное введение: фторхинолон III-IV поколение +β-лактам	Внутривенное введение: Карбапенем+фторхинолон III-IV поколения ИЛИ Карбапенем+макролид
	При подозрении на P. auroginosa внутривенное введение цефалоспорины III-IV  поколения, активные в отношении синегнойной палочки+ Аминогликозид+ Ципрофлоксацин (левофлоксацин)	Внутривенное введение цефалоспорины III-IV  поколения, активные в отношении синегнойной палочки+ Аминогликозид+ Макролид	Внутривенное введение: Меропенем+ Аминогликозид+ Ципрофлоксацин (левофлоксацин)

 

 

 

Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести лекарственные средства выбора:

 

 

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 3—4 сут или

Ампициллин в/в или в/м по 1—2 г 4 р/сут 3—4 сут или

Бензилпенициллин в/в по 2 000 ЕД 4—6 р/сут 3—4 сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1-2г.  2-3 р/сут 3—4 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут 3—4 сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г  3 р/сут 3—4 сут

 

Альтернативные лекарственные средства:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут 3—4 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/ 3—4 сут

Через 3—4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 сут. Допускается изначальное приме пероральных противомикробных лекарственных средств

 

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии, лекарственные средства выбора:

Кларитромицин в/в по 0,5 г 2 р/сут в течение 10 сут или

Спирамицин по 1 500 000 ME 3 р/сут или

Эритромицин по 0,5—1 г 4 р/сут

+

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут 10 сут или

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут 10 сут

 

Альтернативные антибактериальные средства при лечении тяжелой внебольничной пневмонии:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1—2 р/сут 10 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут

 

ИЛИ

 

Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 10 сут или

Ципрофлоксацин по 0,2—0,4 г 2 р/сут

+

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут 10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 1 р/сут 10 сут

 

 

Лечение пневмонии, предположительно вызванной P. auroginosa 

Имипенем в/в по 0,5г 3-4 р/сут. или

Меропенем в/в по 0,5г 3-4 р/сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3р/сут. или

Цефипим в/в или в/м 1-2г 2г/сут или

Цефоперазон/сульбактам в/в по 2-4г 2 р/сут. или

Цефтазидим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 р/сут.

Ципрофлоксацин в/в по 0,2-0,4г 2р/сут

+/-

Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут 10 сут или

Гентамицин в/м или в/в 3-5мг/кг 1р/сут 10 сут.

 

Лечение предполагаемой аспирационной пневмонии

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 10 сут или

Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 10 сут или

Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 10 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут 10 сут или

Тикарциллин/клаву ланат в/в по 3,2 г 3 р/сут 10 сут или

Цефоперазон/сулъбактам в/в по 2— 4г2 р/сут 10 сут

ИЛИ

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3р/сут в течение 10 сут.

 

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии, продолжительность лечения увеличивается до 14 сут.

При внебольничной пневмонии, вызванной S.aureus или Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сут. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сут.

 

 

 

Антибактериальная терапия нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии

 

Эмпирическая терапия планируется на основании локальных эпидемиологических данных о чувствительности вероятных возбудителей.

Длительность применения противомикробных лекарственных средств определяют индивидуально.

В зависимости от предполагаемого возбудителя, существуют две схемы лечения нозокомиальной пневмонии.

 

 

 

Схемы лечения пневмонии, возникшей у пациентов без факторов риска, которые находятся в отделении общего профиля, или при сроках искусственной вентиляции легких (ИВЛ)≤ 5 сут.

 

Лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут или

Сультамициллин в/в или в/м 1,5-3 г/сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 р/сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 р/сут

 

Альтернативные антибактериальные средства:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут

ИЛИ

Цефепим в/в I по 1—2 г 2 р/сут

+

Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут или

Гентамицин в/в 3—5 мг/кг 1 р/сут

 

Схемы лечения пневмонии, возникшей у пациентов с факторами риска, которые находятся в отделении общего профиля, или при сроках ИВЛ > 5 сут.

Антибактериальные средства выбора:

Имипенем в/в по 0,5 г 3-4 р/сут или

Цефтазидим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут или Цефепим в/в по 1—2 г 2 р/сут

ИЛИ

Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут 314

Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/

+

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут

Вместо цефтазидима возможно применение цефоперазона:

Цефоперазон в/в по 1—2 г 2 р/

 

Альтернативные антибактериальные средства:

Азтреонам в/в или в/м по 0,5 2-3 р/сут или

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут.

ИЛИ

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут

Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут или

Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут

 

Вместо амикацина в соответствующих дозировках может использоваться гентамицин:

Гентамицин в/в 3—5 мг/кг 1 р/сут

 

Лечение аспирационной пневмонии

АС выбора: 

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут или

Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4-6 р/сут

Сультамициллин в/в 1,5- 3 г/сут

После достижения клинического эффекта:

Амоксициллин внутрь 0,5-1,0 г 3 р/сут

ИЛИ

Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4-6 р/сут

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут

 

После достижения клинического эффекта

Амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут

Метронидазол внутрь по 0,5 г 3 р/сут

 

Алтернативные АС:

Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или

Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут

ИЛИ

Линкомицин в/в по 0,3-0,6 г 2р/д или

Клиндамицин в/в по 0,3-0,9 3р/сут

+

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1р/сут или

Гентамицин в/в 3-5 мг/кг 1р/сут

ИЛИ

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1р/сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1р/сут или

Цефипим в/в 1-2 г 2р/сут

+

Метронидазол в/в по 0,5г 3р/сут

 

Длительность антибактериальной терапии при аспирационной пневмонии определяется индивидуально

 

Антибактериальная терапия пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров.

Лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений, количества СБ4+-лимфоцитов (как индикатор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгенограмме.

 

Лечение пневмоцистной пневмонии

Триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут (рассчитывают по триметоприму) в 3— 4 введения 21 сут

 

Литература:

Законы и приказы МОЗ Украины и МЗ России

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина. – М.: Литтера, 2004. – 874 с. – (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т.5)

 

Уважаемые посетители, представленная информация ориентирована только на специалистов и не может быть искользована для самолечения. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.