Вы здесь

Главная » Частная пульмонология. Неспецифические заболевания легких » Пневмония

Внебольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное заболевание, которое возникло во внебольничных условиях, либо возникшее в первые 48 часов (2 суток) с момента госпитализации и проявляется симптомами инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, одышка, боль в грудной клетке, лихорадка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговых и инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики и дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и других (непневмонических) внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), что нельзя не учитывать при анализе отдельных эпидемиологических исследований, посвященных изучению заболеваемости ИНДП. Помимо этого до настоящего времени мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ИНДП, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью

Несмотря на большие достижения в современной медицине – применение эффективных вакцин с целью профилактики и антибактериальных средств с целью лечения, заболеваемость внебольничной пневмонии остается высокой во многих странах мира. Так, например, заболеваемость внебольничной пневмонии в большинстве стран составляет 10-12 на 1000 населения, (наиболее часто болеют дети до 5 лет и лица старше 65 лет), а показатель смертности при пневмонии составляет 50-60 на 100 000 населения США и занимает 6-е место среди причин смерти. Если же взять официальные статистические данные МЗ РФ (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано более 440000 случаев внебольничной пневмонии (что составляет 3,9%0). Однако очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам достигает 14—15%0, а общее число больных ежегодно в России превышает 1 500000 человек.

 

Список литературы

1.National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006, with chartbook on trends in the health of Americans. Available at: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.

2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

 

 

Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

Пневмония вызывается различными возбудителями. Так, из ткани умершего больного от пневмонии можно выделить до 100 видов микроорганизмов, однако количество возбудителей, вызывающих пневмонию на самом деле ограничено.

К местной защите дыхательных путей относятся механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета, которые, в свою очередь, подразделяются на клеточные и гуморальные. Причинами размножения инфекционного агента в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

•  аспирация секрета ротоглотки. Этот механизм является  основным путем инфицирования нижних отделов респираторного тракта. У относительно здорового человека в обычных условиях ротоглотка колонизирована чаще всего Streptococcus pneumoniae, в то время как нижние отделы респираторного тракта остаются стерильными благодаря ряду защитных механизмов организма и дыхательной системы (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность макрофагов, секреторный иммуноглобулин). При нарушении систем защиты (например, при вирусной инфекции, поражающей дыхательную систему или при массивном размножении Streptococcus pneumoniae) происходит инфицирование нижних отделов респираторного тракта.;

вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Встречается значительно реже и в основном этот механизм инфицирования играет важную роль при заражении такими атипичными возбудителями как Legionella spp. и C. pneumoniae;

гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

 

Несмотря на значительный прогресс в области микробиологии, этиологию внебольничной пневмонии представляется возможным установить лишь в 50 % случаях. В тех же случаях, когда высевается возбудитель (например, S. pneumoniae), доказать что именно он явился причиной пневмонии не представляется возможным, т.к. этот микроорганизм мог быть просто «наблюдателем» инфекционного процесса, а не его причиной. С другой стороны, за последнее время получено много новых возбудителей, являющихся причиной пневмонии (такие как L. pneumophila, C. pneumoniae, ТОРС-ассоциированный коронавирус, Hantavirus и др.), поэтому, возможно, нам еще предстоит выделить целый ряд микроорганизмов, отвечающих за развитие пневмонии.

 

Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются:

S.pneumoniae (пневмококк) - 20-60 %

Mycoplasma pneumoniae - 5-50 %,

Chlamidia pneumoniae - 5-15 %

Haemophilus influenzae 3-10 %

Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. 3-10 %

Staphylococcus. aureus 3-10 %

Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila и др. (редко).

И совсем редко причиной внебольничной пневмонии может быть Pseudomonas aeruginosa (часто у больных с наличием бронхоэктахов, муковисцидозом).

Также возможно сочетание S. pneumoniae с другими возбудителями, такими как M. pneumoniae/C. pneumoniae, которое выявляется у 3-40 % пациентов [3].

Этиология внебольничной пневмонии в большой степени зависит от возраста и наличия сопутствующей патологии у пациента, а также ряда некоторых факторов. Так, у лиц молодого и среднего возраста большую роль играют Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae (20-30 %), в то время как для лиц старшего возраста их этиологическая роль незначительна. Для M. pneumoniae и C. pneumoniae также характерно более легкое течение пневмонии, в то время как среди больных, требующих лечение в отделении интенсивной терапии возрастает роль таких возбудителей как Legionella spp., а также S. aureusиграмотрицательных энтеробактерий

Таким образом, целесообразно разделять пациентов по возрасту и наличию сопутствующей патологии [1,2]. Так, в таблице 1 представлены группы пациентов и наиболее вероятные возбудители

 

Таблица 1. Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Группа

 

Характеристика пациентов

 

Вероятные возбудители

 

I

 

Амбулаторные пациенты:

ВП нетяжёлого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии 

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae 

II

 

Амбулаторные пациенты:

ВП нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или

с сопутствующей патологией 

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

Enterobacteriaceae 

III

 

Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля):

ВП нетяжёлого течения 

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

S. aureus

Enterobacteriaceae 

IV

 

Госпитализированные пациенты (ОИТ):

ВП тяжёлого течения 

S. pneumoniae

Legionella spp.

S. aureus

Enterobacteriaceae 

 

Этиологическая структура возбудителей пневмонии также зависит и от различных факторов (табл. 2).

 

Факторы риска развития внебольничной пневмонии определенной этиологии

Фактор риска

Вероятные возбудители

Алкоголизм

S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (К. pneumoniae и др.)

Хронический бронхит, ХОБЛ, курение

S. pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсированный сахарный диабет

S. pneumoniae, S. aureus

Пребывание в домах престарелых

S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus C. pneumoniae, анаэробы

 

Несанированная полость рта

Анаэробы

Эпидемия гриппа

S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae

Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза

Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus

Внутривенные наркоманы

S. aureus, анаэробы

Локальная бронхиальная обструкция (например, рак легкого)

Анаэробы

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

Legionella pneumophila

 

Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

 

Кроме того, для эмпирического выбора антибактериального средства немаловажное значение имеет знание структуры вероятных возбудителей, а также их профиля чувствительности в определенном географическом регионе. Так, на территории России были проведены масштабные исследования ПеГАС I, II (1999-2005 гг.), в Украине – ПАРУс (Пневмококка Антибактериальная Резистентность в Украине, при поддержке фармацевтической компании SANDOZ в 2008-2010 гг.)

По результатам исследований некоторых зарубежных авторов, большую проблему приобретает устойчивость пневмококков к пенициллину, которая часто сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу и достигает 60 %. На территории постсоветского пространства такая проблема, к счастью, еще не наблюдается и резистентность пневмококков к пенициллинам составляет не более 10 %, макролидам – 0-8 %. Сохраняется высокая резистентность к пневмококкам у респираторных фторхинолонов (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003–2005 гг. составила 0,1%)

 

Таблица 2. Резистентность S. pneumoniae к различным антибактериальным препаратам (по данным исследования ПеГАС, 1999–2005) [1,2]

Антибактериальный

препарат

 

Доля умеренно резистентных/резистентных штаммов, %

 

1999–2000 гг. (n=210)

 

2001–2003 гг. (n=581)

 

2003–2005 гг. (n=919)

 

Бензилпенициллин

 

7/2

 

8,3/1,9

 

6,9/1,2

 

Амоксициллин

 

0,5/0

 

0/0

 

0,3/0

 

Амоксициллин + клавулановая кислота

 

0/0

 

0/0

 

0,3/0

 

Цефтриаксон

 

1/1

 

0/0

 

1,1/0,9

 

Эритромицин

 

0/6

 

0,2/8,8

 

0,2/6,4

 

Азитромицин

 

0,5/5,5

 

0,5/8,3

 

0,2/6,2

 

Кларитромицин

 

0,5/5,5

 

0,5/8,1

 

0,3/6,1

 

Мидекамицин

 

3/1

 

0,5/4,0

 

0/0,1

 

Клиндамицин

 

0/2

 

0,2/3,3

 

3,6/0

 

Левофлоксацин

 

0/0

 

0/0

 

0,1/0

 

Тетрациклин

 

2/25

 

2,4/25,1

 

4,8/24,8

 

Ко-тримоксазол

 

26/7

 

26,5/5

 

29/11,7

 

Хлорамфеникол

 

0/5

 

0/8,6

 

0/5,9

 

Ванкомицин

 

0/0

 

0/0

 

0/0

 

 

 

Список литературы:

Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. Чучалина А.Г., Синкопальникова А.И. – М.:издательство «Атмосфера», 2005. – 200с., ил.

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Стручунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин Микроб Антимикроб Химотер 2006; 8: 54-86. 

Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathoges in adults patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996; 51: 179-184. 

Спонсоры сайта:

uptolike

Сбор новостей