Вы здесь

Главная » Частная пульмонология. Неспецифические заболевания легких » Пневмония

Лечение больных с внебольничной пневмонией может проводиться в амбулаторных условиях  («амбулаторные» больные), либо в условиях стационара («стационарные» больные»), выбор места лечения зависит от тяжести состояния и прогноза больного пневмонией. Как показывает практика, клиницисты имеют тенденцию преувеличивать тяжесть состояния пациента и из всех госпитализированных больных, около половины (30-50 %) могли бы лечиться в амбулаторных условиях.

При принятии решения о госпитализации необходимо учитывать стабильность клинического состояния больного, его психосоциальный статус, вероятность развития летального исхода и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия других сопутствующий заболеваний.

Существует несколько шкал для оценки состояния и прогноза заболевания, основанные на клинико-лабораторных данных. По данным их результатов можно определиться в необходимости госпитализации пациента.

 

Шкала PSI (Pneumonia Severity Index)

Пожалуй,  самой распространенной шкалой является PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), разработанной M.J. Fine в 1997 г., которая в литературе чаще встречается под названием PSI (Pneumonia Severity Index). Шкала предполагает определение 20 клинических и лабораторных параметров [5]. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания.  В соответствии с прогностическими критериями вне­больничной пневмонии больных можно разделить на пять классов риска.  Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации. К сожалению, для оценки степени тяжести пациента и прогноза риска летального исхода с использованием шкалы  PSI необходимо провести ряд лабораторных анализов (исследование уровня мочевины, глюкозы, pH артериальной крови и др.), что делает невозможным широкое ее внедрения на территории большинства стран бывшего СНГ.

Основными недостатками шкалы PSI являются:
• громоздкость: врач вынужден учитывать большое количество критериев и должен быть уверен, что не забыл чего-либо и не ошибся в подсчете баллов. Использование же с этой целью компьютеров пока недостижимо в большинстве лечебно-профилактических учреждений Украины;
• трудоемкость: включение в шкалу ряда лабораторных признаков обуславливает зависимость врачебного решения от результатов работы других, нередко нескольких, медработников;
• невозможность принятия быстрого решения: ожидание результатов лабораторных исследований может растянуться на несколько часов и даже дней, в течение которых судьба пациента остается неопределенной;
• непригодность для большинства лечебно-профилактических учреждений Украины, в которых целый ряд лабораторных исследований (например, определение pH или содержания кислорода в артериальной крови) не относится к числу рутинных;
• наконец, шкала PSI изначально разрабатывалась для оценки риска смерти от ВП, а не для решения вопроса о месте лечения пациента 

 

Таблица 1. Балльная шкала прогноза больных внебольничной пневмонией [5]

Характеристики больного

Оценка в баллах

Демографические факторы


Возраст, мужчины

возраст (лет)

Возраст, женщины

возраст (лет) - 10

Пребывание в домах престарелых

+10

возраст (годы)

– 10 +10

Сопутствующие заболевания


Злокачественные новообразования

+30

Заболевания печени

+20

Хроническая сердечная недостаточность

+10

Цереброваскулярные заболевания

+10

Заболевания почек

+10

Физические признаки


Нарушение сознания

+20

Тахипноэ і30/мин

+20

Гипотензия (АД систолическое) <90 мм рт. ст.

+20

Гипотермия (<35°С) или гипертермия (>40°C)

+15

Тахикардия і125/мин

+10

Плевральный выпот

+10

Лабораторные признаки


рН<7,35

+30

Азот мочевины >10,7 ммоль/л

+20

Na+<130 мэкв/л

+20

Глюкоза >13,9 ммоль/л

+10

Гематокрит <30%

+10

PaO2<60 мм рт. ст.

+10

Примечание. В рубрике "Злокачественные новообразования" учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих "активным" течением или диагностированных в течение последнего года, исключая базально-клеточный или плоскоклеточный рак кожи;
• в рубрике "Заболевания печени" учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и хронического активного гепатита;
• в рубрике "Хроническая сердечная недостаточность" учитываются случаи хронической сердечной недостаточности вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, документированные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии;
• в рубрике "Цереброваскулярные заболевания" учитываются случаи актуального инсульта, транзиторной ишемической атаки или документированные КТ или МРТ головного мозга остаточные явления после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения;
• в рубрике "Заболевания почек" учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек или повышение концентрации креатинина/остаточного азота мочевины в сыворотке крови.

 

Таблица 2. Оценка прогноза и выбор места лечения больных внебольничной пневмонией

Классы риска

Балл

Летальность, %

Место лечения

I

*

0,1

Амбулаторно

II

Ј70

0,6

Амбулаторно

III

71–90

0,9–2,8

Стационар

IV

91–130

8,2–9,3

Стационар

V

>130

27,0–29,2

Стационар

* – отсутствие предикторов неблагоприятного исхода.

 

Рекомендации Британского торакального общества BTS (British Thoracic Society). [2] Британское торакальное общество одним из первых создало шкалу для определения тяжести состояния пациентов с пневмонией по 3 параметрам — ЧД, уровень диастолического АД и мочевины сыворотки крови, которые затем были увеличены до 4 (плюс нарушение сознания в модифицированной шкале BTS). Несмотря на длительное существование, данная шкала прошла исследования на небольшом количестве пациентов и не совсем точно определяет тяжесть ВП у пожилых больных. Согласно их критериям,  пациенты с внебольничной пневмонией, которым показана госпитализация, должны соответствовать следующим основным критериям: 
• возраст 50 лет и старше 
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, 
• мочевина крови >7 ммоль/л 
• частота дыхательных движений грудной клетки >30/мин. 
• артериальное давление: систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое < 60 мм рт.ст., 
а также имеют значение дополнительные критерии : 
• гипоксемия –SO2<92% 
• двухстороннее или мультилобулярное поражение легочной ткани на рентгенограмме органов грудной клетки 

Как видно из критериев, шкала предусматривает проведение лабораторных исследований (биохимический анализ крови) и исследование газов крови (пульсоксиметрия), что также делает использование этой шкалы малодоступной в амбулаторных условиях.

 

Шкала ATS (American Thoracic Society)

Данная шкала изначально была основана на определении 9 параметров, которые затем были сокращены до 5: ЧД; дыхательная недостаточность (уровень РO2 и РСO2); необходимость ИВЛ; двусторонний или многодолевой процесс по данным рентгенографии; шок, требующий использования вазопрессоров, или олигурия. Однако определение большинства показателей требует нахождения пациента в стационаре, и в этой связи в настоящее время ее использование ограничено решением вопроса о необходимости госпитализации пациента в ОИТ [4].

 

В 2007 г. Американское торакальное общество (ATS) совместно с Американским обществом инфекционистов (IDSA) предложило разделить критерии тяжелой ВП на большие и малые.

К большим критериям, каждый из которых является абсолютным показанием к госпитализации в ОРИТ, относятся:
• искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с интубацией трахеи;
• септический шок и потребность во введении вазопрессоров.
Малые критерии включают в себя:

• число дыхательных движений ≥30 в 1 мин;
• PaO2 /FiO2 ≤250 (отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе);
• инфильтрация двух и более долей легких;
• спутанность сознания/дезориентация;
• уремия (азот мочевины ≥7,0 ммоль/л);
• лейкопения как результат инфекции (число лейкоцитов <4,0x109/л);
• тромбоцитопения (число тромбоцитов <100х109/л);
• гипотермия (температура тела <36 oС);
• артериальная гипотензия и потребность в активном возмещении жидкости.
Наличие 3-х и более малых критериев является основанием для госпитализации в ОРИТ.
Предложенные критерии можно использовать в качестве рабочего инструмента при определении места лечения госпитализированного больного с ВП. Следует иметь в виду, что они не прошли еще проверки в проспективных исследованиях. В числе возможных кандидатов на внесение в перечень малых (как минимум) критериев следует упомянуть гипогликемию (у больных, не страдающих сахарным диабетом), острое алкогольное отравление или абстиненцию у больных алкоголизмом, гипонатриемию, необъяснимый метаболический ацидоз или повышенный уровень лактатов в крови, цирроз печени, асплению.

 

Существуют также критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар, рекомендованные Европейским респираторным обществом
• Наличие болей в грудной клетке 
• Число сердечных сокращений >125 уд/мин. 
• Температура тела <35°C или>40°С 
• Число дыхательных движений >30/мин. 
• Цианоз
• Артериальное давление <90/60 мм рт.ст. 
• Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования
Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций). Во всех вышеуказанных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже – госпитализация в ОИТ.

Лабораторные и клинические критерии госпитализации больного в ОИТ (рекомендации Европейского респираторного общества)
Выраженная дыхательная недостаточность:
• число дыхательных движений >30 /мин; 
• PaO2/FiO2<250 мм рт.ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких); 
• потребность в искусственной вентиляции легких; 
• быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч). 
Нестабильность гемодинамики:
• артериальное давление <90/60 мм рт.ст.; 
• потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч; 
• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии). 
Метаболические и гематологические критерии:
• ацидоз (рН<7,3); 
• ДВС–синдром;
• острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа;
• выраженная недостаточность других органов и систем.
Одновременно эксперты Европейского респираторного общества выделяют несколько групп больных с относительными показаниями к госпитализации: 
1. Больные, у которых первоначально назначенный антибиотик оказался неэффективным.
2. Больные с высоким риском инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами или резистентными штаммами пневмококка (возраст старше 65 лет; пациенты из интернатов и домов для престарелых; лица, страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОБЛ, сердечной недостаточности, неврологических расстройств, сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности; больные, недавно перенесшие острые вирусные инфекции дыхательных путей; пациенты с аспирацией содержимого ротоглотки; пациенты, которые недавно госпитализировались или получали антибиотики).
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
Эти группы пациентов должны проходить тщательное клинико–лабораторное обследование. При выявлении в ходе обследования какого–либо из критериев, перечисленных ниже, показана госпитализация в стационар.
Лабораторные и рентгенологические критерии госпитализации больного с пневмоний 
в стационар (рекомендации Европейского 
респираторного общества)
• Лейкопения (<4000 л/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 л/мл); анемия (гемоглобин <9 г/100 мл). 
• Почечная недостаточность (мочевина сыворотки крови >7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл). 
• Ацидоз (рН<7,3). 
• Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС–синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, присутствие продуктов деградации фибрина. 
• Наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный выпот, абсцедирование. 

 

Шкалы CURB-65/CRB-65

В результате своей простоты широкое распространение получила шкала о решении места лечения больных с внебольничной пневмонией CURB-65/CRB-65,  в которой оценивается 5 или 4 параметров (наличие — 1 балл, отсутствие — 0 баллов) [3]:

C — нарушение сознания;

U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в шкале CRB-65);

R — ЧД ≥30 в мин;

B — диастолическое (ДАД) <60 мм рт.ст. или систолическое (САД) АД <90 мм рт.ст.;

65 — возраст 65 лет и старше.

Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное —

4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого ее применения не требуется измерения лабораторных показателей.

0 баллов – I группа, летальность 1,2 %. Амбулаторное лечение

1-2 балла - II группа, летальность 8,15 %. Наблюдение и оценка в стационаре.

3-4 балла - III группа, летальность 12 %. Показана неотложная госпитализация

Предсказательная точность критериев CURB сопоставима с таковой PSI в отношении тяжести пневмонии и смертности от этого заболевания. Критерии CURB могут использоваться как альтернатива PSI для идентификации больных группы низкого риска 

 

В соответствии с Российскими стандартами разработаны критерии для госпитализации больных внебольничной пневмонией, которых следует лечить амбулаторно. 
Госпитализировать больных необходимо по следующим показаниям:

• Возраст старше 70 лет 
• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты 
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней 
• Спутанность или снижение сознания 
• Возможная аспирация 
• Число дыханий более 30 в 1 минуту 
• Нестабильная гемодинамика 
• Септический шок 
• Инфекционные метастазы 
• Многодолевое поражение 
• Экссудативный плеврит 
• Абсцедирование 
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз >20 000 
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л 
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л 
• Социальные показания 

 

Другие показатели для определения тяжести состояния пациента

В настоящее время у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ). Наиболее высокие уровни СРБ отмечаются у пациентов с пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Кроме того, более высокие показатели СРБ свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии, что, возможно, требует госпитализации пациента и назначения более интенсивной терапии. У взрослых пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей уровень СРБ > 33 мг/л является признаком, отличающим истинную альвеолярную инфекцию от другой инфекции нижних дыхательных путей. У пациентов с пневмококковой или легионеллезной этиологией пневмонии концентрация СРБ > 106 мг/л свидетельствует о тяжелом течении заболевания и может быть основой для выбора агрессивной тактики ведения пациента. Однако следует помнить, что это общий показатель, отражающий системную воспалительную реакцию, и на его уровень влияют пол, возраст, алкоголь, курение, интенсивность физических нагрузок, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.) [1].

Прокальцитонин является еще одним показателем, уровень которого по разным данным в той или иной степени коррелирует с тяжестью состояния пациента с внебольничной пневмонией. Однако окончательного мнения о целесообразности его использования еще нет.

 

В заключении хотелось бы отметить, что все представленные прогностические шкалы при решении вопроса «где лечить» могут служить достаточно мощным ориентиром, но в каждом конкретном случае вопрос о госпитализации больного с внебольничной пневмонией должен решаться индивидуально и ни одна шкала не заменит клинического мышления и опыта лечащего врача. Клиницисту необходимо четко представлять предназначение каждой из шкал, поскольку для определения прогноза и тяжести состояния пациента шкалы не являются взаимозаменяемыми, и смешивать их между собой не рекомендуется.

 

Литература:

 

1.       Almirall J., Bolibar I., Toran P. et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia 11 Chest. 2004. V. 125. P. 1335-1342.

2.       Angus D.C., Marrie T.J., Obrosky D.S. etal. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 166. P. 717-723.

3.     British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – 2004 update. Available at: www.brit-thoracic.org.uk.

4.       Ewig S., Ruiz M., Mensa J. et al. Severe community acquired pneumonia. Assessment of severity criteria 11 Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1102-1108.].

5.       Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 150: 570-8. 

6.     Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

Спонсоры сайта:

uptolike

Сбор новостей