Показаниями к применению ингаляционных ГКС являются:

■ Бронхиальная астма;
■ ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения (со спирографически подтвержденным ответом на лечение).

Бронхиальная астма

Ингаляционные стероиды эффективны у больных бронхиальной астмой любого возраста и тяжести течения. Они оказывают следующие терапевтические эффекты:
■ уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в β2-агонистах короткого действия и др.);
■ повышают качество жизни больных;
■ улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам (раннюю и позднюю астматическую реакцию) и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам, гистамину, метахолину, аденозину, брадикинину);
■ предупреждают обострения бронхиальной астмы и снижают частоту госпитализаций пациентов;
■ уменьшают летальность от астмы;
■ предупреждают развитие необратимых изменений (ремоделирования) дыхательных путей.

Ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелого течения. Эффективность лечения ими тем выше, чем раньше они назначены. Дискуссионным является необходимость использования этих препаратов у больных легкой персистирующей астмой. Международные согласительные документы у таких пациентов рекомендуют применять ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах или кромоны, или антилейкотриеновые препараты. Достоинством нестероидных средств является минимальное число побочных эффектов. По-видимому, ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным легкой астмой при недостаточной эффективности других препаратов, обладающих противовоспалительной активностью.
При использовании ингаляционных глюкокортикоидов необходимо руководствоваться следующими правилами:
■ Начинать лечение этими средствами нужно с максимальной дозы (в зависимости от тяжести течения астмы) с последующим ее постепенным снижением до минимально необходимой. Несмотря на быструю положительную динамику клинических симптомов, улучшение показателей бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов происходит более медленно. Обычно для достижения стойкого эффекта терапии требуется не менее 3 месяцев, после чего доза препарата может быть уменьшена на 25%.
■ Лечение ингаляционными стероидами должно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным.
■ Комбинация пролонгированных (β2-адреномиметиков, антилейкотриеновых препаратов или препаратов теофиллина длительного действия с ингаляционными стероидами по эффективности превосходит увеличение дозы последних. Использование такой терапии позволяет снизить дозу топических глюкокортикоидов. В последние годы в клиническую практику введены фиксированные комбинации лекарственных препаратов: ФП/салметерол, БУД/формотерол, которые показаны при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения.
■ Применение ингаляционных стероидов позволяет уменьшить дозу таблетированных глюкокортикоидов. Установлено, что 400—600 мкг/сут БДП эквивалентны 5—10 мг преднизолона. Следует помнить, что клинический эффект отчетливо проявляется на 7— 10-й день использования ингаляционных глюкокортикоидов. При их одновременном применении с таблетированными препаратами дозу последних можно начинать снижать не ранее этого срока.
■ При стабильном течении бронхиальной астмы ингаляционные глюкокортикоиды применяют 2 раза в день. Будесонид у больных бронхиальной астмой легкой и средней тяжести течения в фазе ремиссии может применяться однократно. При обострении кратность приема повышают до 2—4 раз в сутки. Подобный прием позволяет добиваться более высокого комплаенса.
■ Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов могут быть использованы вместо системных стероидов для лечения и профилактики обострений астмы.
Сравнительные клинические исследования различных ингаляционных стероидов у пациентов с астмой подтвердили их различный противовоспалительный потенциал (табл. 6.4). При этом эффективность эквивалентных доз этих лекарственных средств одинакова.

Хроническая обструктивная болезнь легких
Ингаляционные стероиды не оказывают влияние на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Высокие дозы этих препаратов могут улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения.
Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом научных исследований. Не исключено, что она обусловлена тем, что глюкокортикоиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. В последние годы появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов. Это может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию "воспалительных" генов.
В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (салметерол + ФП и формотерол + БУД) у больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения. Показано, что их длительное (в течение 1 года) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также повышает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, (β2-адреномиметиками длительного действия и плацебо.