Оглавление
- Определение, фармакокинетика
- Режим дозирования ГКС
- Побочные эффекты
- Противопоказания и предостережения
- Взаимодействия с другими ЛС
Режимы дозирования системных глюкокортикоидов
В зависимости от длительности лечения различают кратковременную (не приводящую к угнетению коры надпочечников) и длительную (непрерывную и прерывистую) глюкокортикоидную терапию.
Кратковременная терапия глюкокортикоидами (в течение 1—10 сут) применяется в экстренных случаях: шоковые состояния, тяжелые аллергические реакции, обострение бронхиальной астмы, астматический статус и т.п. Побочные эффекты при кратковременном применении глюкокортикоидов, даже в больших дозах, как правило, не развиваются. В этом случае возможна их быстрая отмена. Препаратом выбора в большинстве случаев является гидрокортизон — как препарат быстрого и короткого действия; при тяжелом приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе — преднизолон; при отеке мозга — дексаметазон, который в наименьшей степени связывается с минералокортикоидными рецепторами и обладает наименьшей способностью задерживать натрий и воду.
При некоторых заболеваниях глюкокортикоиды применяются перорально длительно (в течение нескольких недель, месяцев или лет). В этом случае они назначаются в соответствии с физиологическим суточным ритмом деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В начале лечения применяется более высокая доза препарата — в среднем 40—160 мг (у детей 1—2 мг/кг) в сутки в один или несколько приемов (2/3 дозы дается в утренние часы).
Препаратами выбора являются преднизолон или метилпреднизолон, так как они имеют короткий период полувыведения из плазмы, что позволяет моделировать физиологический суточный ритм секреции глюкокортикоидов, наиболее близки по химической структуре к кортизолу и оказывают наименьшее, после гидрокортизона, угнетающее действие на функцию коры надпочечников. По сравнению с гидрокортизоном, они обладают более сильными противовоспалительными и менее выраженными минералокортикоидными свойствами (табл. 6.3). Препараты длительного действия (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон) не позволяют имитировать естественный суточный ритм секреции кортизола и приводят к быстрому угнетению коры надпочечников.
В начале лечения применяют максимально эффективные дозы глюкокортикоидов. При получении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают — по 5 мг, затем по 2,5 мг с интервалами в 3—5 сут, отменяя сначала более поздние приемы. Отмена препаратов проводится тем медленнее, чем дольше применялась глюкокортикоидная терапия.
Прерывистое лечение преследует цель уменьшить количество побочных эффектов глюкокортикоидов. Переход на прерывистое лечение возможен только после стабилизации состояния больных, т.е. в фазе ремиссии заболевания. При прерывистой схеме лечения глюкокортикоиды (преднизолон или метилпреднизолон) назначаются 1— 2 р/сут в утренние часы через сут (альтернирующая схема) или в течение 3— 4 сут с интервалами в 3—4 сут (интер- миттирующая схема). Однако прерывистое лечение нередко не позволяет надежно контролировать течение заболевания органов дыхания. При обострении болезни возвращаются к ежедневному приему глюкокортикоидов до стабилизации состояния больного. По специальным показаниям используется пульс-терапия: метилпреднизолон в сверхвысоких дозах короткими курсами (обычно в течение недели) через большие промежутки времени.
Замену одного препарата на другой при необходимости проводят по принципу эквивалентности доз, как правило "таблетка на таблетку или ампулу на ампулу" (табл. 3). Однако в приведенных дозах глюкокортикоиды эквивалентны только по противовоспалительному эффекту. По другим характеристикам (продолжительность действия, выраженность минералокортикоидных свойств и побочных эффектов) они существенно различаются, поэтому механическая замена не всегда возможна.
Пролонгированные глюкокортикоиды
Кеналог (в 1 мл — 40 мг триамцинолона ацетонида), дипроспан (в 1 мл — 2 мг бетаметазона фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата), депомедрол (в 1 мл — 40 мг метилпреднизолона ацетата) назначают внутримышечно 1 раз в 2—4 недели. Преимуществом дипроспана является быстрота развития (за счет бетаметазона фосфата) и выраженность противовоспалительного эффекта.
Недостаток пролонгированных глюкокортикоидов заключается в том, что при их введении не воспроизводится естественный ритм секреции кортизола. Поэтому эти препараты могут подавлять активность системы "гипоталамус-гипофиз-надпочечники". Они используются при низкой дисциплине больных и заболеваниях пищеварительной системы, когда возникают трудности с перораль- ным введением и всасыванием глюкокортикоидов. Следует отметить недопустимость эндоназальных инъекций этих препаратов у больных аллергическим ринитом и полипозом носа из-за возможности развития у больных слепоты. Применение стероидов длительного действия возможно только в фазе ремиссии астмы или других болезней.
Таблица 3. Сравнительная характеристика системных глюкокортикоидов
Лекарственное средство |
Противовоспалительная активность |
Минералокортикоидная активность |
Эквивалентные дозы |
|
Гидрокортизон |
1 |
1,0 |
20 мг |
1 табл. |
Преднизолон |
4 |
0,8 |
5 мг |
1 табл. |
Метилпреднизолон |
5 |
0,1 |
4 мг |
1 табл. |
Триамцинолон |
5 |
0,05 |
4 мг |
1 табл. |
Дексаметазон |
30 |
0,05 |
0,75 мг |
1,5 табл. |
Бетаметазон |
30 |
0,05 |
0,75 мг |
1,5 табл. |