Legionella spp. – грамотрицательный микроорганизм с преимущественно внутриклеточной локализацией, не растет на обычных питательных средах.

Эпидемиология
Резервуар Legionella spp. —вода и почва, в природе легионеллы обнаруживаются в пресных водоемах как симбионты сине-зеленых водорослей или паразиты некоторых организмов. Оптимальная температура для размножения Legionella spp. — это 25-60°C.
Существует и созданная человеком среда обитания легионелл – системы, где циркулирует вода и присутствует оптимальная температура для размножение – кондиционеры. В кондиционерах создаются условия для образования в воздухе мелкодисперсного бактериального аэрозоля. Legionella spp. устойчивы во внешней среде, могут годами сохраняться в замороженных пробах воды.

В естественных водоемах концентрация Legionella spp. небольшая, но попав в искусственный резервуар (например, в водопроводную сеть), начинают быстро размножаться. Этому благоприятствуют температура 25-42*С, застой воды, образование накипей и осадков, а также присутствие организмов-симбионтов - водорослей , простейших ( амеб , инфузорий ), других бактерий.

Заселение Legionella pneumophila водогрейных котлов происходит значительно чаще, если вода имеет температуру ниже 60 0С, богата кальцием и магнием, а сам котел высокий, узкий и давно эксплуатируется. Котлы, которые нагреваются посредством электрических нагревательных элементов, в этом отношении гораздо опаснее котлов с газовым подогревом из-за значительной разницы температур в разных слоях воды и массивного осадка на дне. Исследования показывают, что ни тщательное соблюдение чистоты, ни регулярное техническое обслуживание не предотвращает заселения водогрейных котлов легионеллами.

Таким образом, источником Legionella spp. является вода, но механизмы заражения человека точно не установлены.

При нозокомиальных инфекциях, вызванных Legionella spp. источниками инфекции служат как коммунальные, так и производственные системы водоснабжения.

По-видимому, Legionella spp. попадают в организм человека разными путями. Известно, что заражение может произойти при вдыхании аэрозолей, при аспирации и при попадании жидкости в дыхательные пути во время врачебных манипуляций. Полагают, что аспирация - преобладающий путь, однако неясно, происходит ли она непосредственно во время питья обсемененной воды или сначала происходит обсеменение носоглотки.

Фактором риска заражения Legionella spp. являются хирургические вмешательства под общей анестезией , предрасполагающей к аспирации. Особенно убедительно выглядит сообщение из больницы, где возбудитель обитал в системе водоснабжения и частота болезни легионеров среди перенесших операции на голове и шее (аспирация при таких вмешательствах происходит очень часто) достигла 30%. Анализ случаев нозокомиальной инфекции, вызванной Legionella spp. показал, что интубация трахеи является фактором риска в развитии болезни легионеров.

Известны вспышки лихорадки Понтиак , обусловленные образованием обсемененных аэрозолей при работе градирен , кондиционеров , гидромассажных установок и других приборов.

Болезнь легионеров диагностируется редко в связи со сложностью лабораторной диагностики.

По данным ряда проспективных исследований, на долю Legionella spp.-ассоциированных нозокомиальных пневмоний приходится 3-15% и уступает лишь S. pneumoniae и H. influenzae. В больницах, где в системах водоснабжения обитает Legionella pneumophila , на долю болезни легионеров приходится 10-50% больничных пневмоний.
Болезнь легионеров необходимо заподозрить, если симптомы пневмонии развились в первые 10 суток после выписки из больницы.

Одно из исследований было посвящено больным, выписанным из стационара и вскоре поступившим повторно с болезнью легионеров . У них был выделен тот же штамм возбудителя, что и из системы водоснабжения больницы.

Самые распространенные факторы риска болезни легионеров - курение , ХОЗЛ , пожилой возраст , ослабленный иммунитет . Особенно часто болеют пожилые мужчины; не исключено, что это связано с курением .

Среди госпитализированных больных важнейший фактор риска - хирургические вмешательства , особенно трансплантация .

Лихорадка Понтиак наблюдается в виде эпидемических вспышек. Очень высокая заболеваемость в эпидемических очагах (около 90%) указывает на воздушно-пылевой путь заражения.

Legionella spp. является достаточно частым возбудителем внебольничной и нозокомиальной пневмонии (1-40 %) [1]

Патогенез

Legionella spp. проникает в легкие при аспирации или попадает туда с воздухом. Бактерии имеют фимбрии, посредством которых они прикрепляются к эпителию дыхательных путей. Все состояния, при которых нарушается функция ресничек мерцательного эпителия ( курение, ХОЗЛ , алкоголизм ), предрасполагают к болезни легионеров.

В защите от легионелл (так же, как и от других внутриклеточных паразитов - Mycobacterium tuberculosis , Listeria spp. , Toxoplasmagondii ) главную роль играет клеточный иммунитет. Легионеллы быстро фагоцитируются альвеолярными макрофагами, но не гибнут, а размножаются внутри клеток до тех пор, пока не погибнет сам макрофаг. Освободившиеся бактерии опять подвергаются фагоцитозу, и весь цикл повторяется заново. У лиц с ослабленным клеточным иммунитетом ( реципиенты внутренних органов, ВИЧ-инфицированные и больные, постоянно принимающие глюкокортикоиды ) болезнь легионеров встречается чаще и протекает тяжелее. Особенно подвержены ей больные волосатоклеточным лейкозом, при котором снижается содержание и нарушается функция моноцитов. При других лейкозах такой предрасположенности не отмечается.

Роль нейтрофилов в защите от легионелл невелика. Нейтропения не предрасполагает к болезни легионеров . Хотя in vitro Legionella pneumophila чувствительна к действию активных форм кислорода, нейтрофилами она не уничтожается.

Немаловажную роль играет и гуморальный иммунитет. Через несколько недель после начала заболевания появляются антитела классов IgM и IgG к антигенам Legionella spp. Эти антитела in vitro способствуют фагоцитозу бактерий нейтрофилами, моноцитами и альвеолярными макрофагами, но не влияют на опосредованный комплементом лизис и не тормозят внутриклеточное размножение легионелл внутри фагоцитов.

У иммунизированных животных происходит сероконверсия. Они становятся устойчивыми к заражению Legionella spp.

Некоторые штаммы Legionella pneumophila более вирулентны, чем другие. Так, в водопроводных сетях обитает множество штаммов Legionella pneumophila , но лишь некоторые из них бывают причиной заболевания. Факторы вирулентности пока неизвестны, за исключением одной поверхностной антигенной детерминанты Legionella pneumophila серогруппы 1. Legionella pneumophila серогруппы в 6 чаще других вызывает внутрибольничные вспышки болезни легионеров и обусловливает более тяжелое ее течение.

Клиническая картина
Установлено, что нет особенностей клинической инфекции, вызванной Legionella spp. [1]
Обнаружение единичного случая легионеллезной пневмонии должна рассматриваться не как изолированный спорадический случай, а как гиподигностика легионеллезной инфекции.
Диагноз легионеллезной пневмонии должен основываться на эпидемиологических данных, такие больные часто предъявляют жалобы на головную боль, нарушение сознание, часто отмечается тяжелое течение. Характерна гипонатриемия, повышение уровня креатинкиназы. В пользу легионеллезной этиологии также может говорить снижение артериального pO2 менее 60 мм. рт. ст. и наличие инфильтратов несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

Лечение
Проспективные контролируемые исследования схем лечения Legionella spp. не проводились. Считается, что макролиды и фторхинолоны являются препаратами выбора при лечении легионеллезной пневмонии.
Эритромицин и тетрациклин показали себя как наиболее эффективные антибактериальные средства во время вспышки болезни легионеров в 1976 г. в Филадельфии. Оба эти антибиотика активны в отношении легионелл, находящихся внутри клеток, и, в отличие от других препаратов, проверены в экспериментах на животных.
Эритромицин до сих пор считается препаратом выборя для лечения Legionella spp. в рекомендуемой дозе 4 г/сут, в/в введение. Введение таких доз эритромицина часто сопровождается побочными действиями, чтоызатрудняет лечение.

Новые макролиды ( азитромицин , кларитромицин , рокситромицин , джозамицин ) in vitro более активны в отношении Legionella spp. , чем эритромицин , и лучше проникают в ткань легких и внутрь клеток. Эти препараты оказывают менее выраженное побочное действие, чем эритромицин . Фармакокинетические свойства этих препаратов позволяют вводить их 1-2 раза в сутки. С появлением на рынке лекарственных форм для в/в введения, скорее всего, они станут препаратами выбора при болезни легионеров.

Фторхинолоны ( ципрофлоксацин , офлоксацин , пефлоксацин ) высокоактивны в отношении Legionella spp. как in vitro, так и в экспериментах на животных.

Ципрофлоксацин - препарат выбора при болезни легионеров у реципиентов внутренних органов, так как иммунодепрессанты , которые они получают (например, циклоспорин и такролимус ), взаимодействуют с макролидами и рифампицином .

При тяжелом течении болезни легионеров рекомендуют начинать антимикробную терапию с комбинации рифампицина с макролидом или фторхинолоном . Эффективны также тетрациклины ( тетрациклин , доксициклин , миноциклин ) и триметоприм/сульфаметоксазол . Имеются единичные сообщения об успешном применении имипенема/циластатина и клиндамицина , но опыта их использования при болезни легионеров нет, в связи с чем эти антибиотики пока не рекомендуются для широкого применения.

При в/в введении антимикробных средств улучшение обычно наступает в течение 3-5 сут, после чего можно перейти на прием препарата внутрь.

Общая продолжительность лечения составляет 10-14 сут. При ослабленном иммунитете может потребоваться более длительный курс (3 нед). При нормальном иммунитете и своевременно начатой антимикробной терапии летальность невелика, хотя при больничных вспышках она иногда достигает 40-50%.

1. Diederen BM. Legionella spp. and Legionnaires' disease // J Infect. 2008 Jan;56(1):1-12