Исследование органов грудной клетки при помощи рентгеновских лучей занимает ведущее место среди других способов распознавания и дифференциальной диагностики различных заболеваний органов дыхания. Рентгенологический метод позволяет выявить наличие патологических изменений в легочной ткани, корнях, внутригрудных лимфатических узлах, плевральных полостях, органах средостения, а при специальных способах исследования также в бронхиальной системе и сосудах малого круга кровообращения. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности, качественной и количественной характеристике патологических изменений. При систематическом рентгенологическом контроле удается проследить динамику процесса и объективно оценить результаты различных способов лечения.

Однако рентгенологический, как и всякий другой, метод диагностики имеет свои пределы, обусловленные прежде всего физическими факторами, позволяющими зафиксировать на экране или на пленке те или иные патологические образования лишь при достаточной их величине и определенной локализации. При стандартном рентгенологическом исследовании их трудно обнаружить, если они расположены за диафрагмой, в кортикальных слоях легкого, при совпадении их проекции с тенью ребер, ключицы или если они перекрыты органами средостения. Для их выявления необходимы нередко специальные приемы и способы исследования.

Рис. 6. Электророннорентгенограмма органов грудной клетки. В левом легком видна опухоль.

Кроме того, на основании анализа теневой картины не всегда удается с полной достоверностью определить анатомический субстрат различных патологических образований. Но эффективность рентгенологического метода повышается при одновременном или последовательном применении различных способов исследования (рентгеноскопия, рентгенография, томография в прямой, боковой, косой и поперечной проекциях, прицельные и суперэкспонированные снимки, рентгенограммы и томограммы с прямым увеличением и т. д.). Среди этих методов весьма важная роль принадлежит томографии, которая обязательна при исследовании больных с патологией органов дыхания. При этом в последнее время применяют также электрорентгенографию, или ксерографию, которая позволяет получить изображение различных по плотности тканей на писчей бумаге. Как показали исследования И. X. Рабкина и Н. Р. Палеева (1967), Ф. В. Шебанова и соавт. (1971), эта методика по сравнению с обычной рентгенографией имеет следующие преимущества: быстрое получение снимков, малая их стоимость и сравнительно высокая разрешающая диагностическая способность благодаря лучше достигаемой контурности всех образований и большей их четкости. На электрорентгенограмме легких хорошо выявляются интерстициальные уплотнения в них, эмфизематозные и склеротические изменения, деформированные и дренирующие каверпу бронхи, контуры фокусных и полостных образований, лимфангиты, легочные артерии и вены. Вследствие так называемого краевого эффекта облегчается дифференциальная диагностика туберкулом, опухолей, кист, артерио-венозных аневризм. Электрорентгенография может быть применена также при томо- и бронхографии (рис. 6).

Но эта методика не лишена и недостатков. Прежде всего сравнительно быстро снижается потенциал селеновых пластин. Встречает затруднение интерпретация необычной теневой картины, в частности качественная оценка очаговых теней при туберкулезе легких и др. В подобных случаях электрорентгенографию следует сочетать с электрорентгенотомографией и с обычными способами рентгенологического исследования.

Рис. 7. Схема проекции сегментов на боковых рентгенограммах легких.

Локализацию тех или иных патологических образований в различных долях и сегментах легких удается определить на рентгенограммах и томограммах, произведенных в двух основных проекциях (рис. 7). При этом пользуются преимущественно номенклатурой бронхов и сегментов, принятой Международным съездом оториноларингологов в Лондоне в 1949 г.. Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 г., Всесоюзным обществом анатомов, гистологов и эмбриологов в 1956 г. и VI Всесоюзным съездом фтизиатров в 1957 г.
Номенклатура долевого, зонального и сегментарного строения легких

Известное представление о состоянии бронхиальной системы можно получить при рентгеноконтрастном исследовании. Еще не так давно многие считали бронхографию противопоказанной при туберкулезе ввиду возможного обострения процесса, длительной задержки контрастного вещества в легочной ткани и последующего развития олеогранулем и интерстициального склероза. Однако за последние годы благодаря усовершенствованию она получила более широкое применение во фтизиатрии и пульмонологии. При этом применяют чаще избирательное, а также последовательное заполнение контрастным веществом отдельных долевых, зональных и сегментарных бронхов. С этой целью пользуются катетерами Метра, имеющими различные изгибы применительно к форме сегментарного бронха и двухканальные управляемые катетеры Розенштрау- ха—Смулевича, которые под рентгенологическим контролем можно ввести

в любой долевой и сегментарный бронх. Бронхографию производят также под общим наркозом в условиях управляемого дыхания, особенно у детей, у возбудимых и ослабленных взрослых больных с ограниченными дыхательными резервами, а также в случаях непереносимости местной анестезии.
Значительно расширился за последнее время ассортимент контрастных веществ. Если раньше пользовались в основном сулъфойодом, который представляет собой взвесь норсульфазола (6—8 г) в йодолиполе (20 мл), или бариййодолом (аналогичная по соотношению взвесь бария в йодолиполе), то теперь применяют также водные контрастные вещестпа п виде растворов и взвесей (коллоидный раствор диодона, бронхоабродил, фалистрат В, дионозил, пропилиодон и др.). Как показали наблюдения, проведенные в нашей клинике, а также исследования других авторов, дионозил и пропилиодон легко заполняют бронхи, хорошо контрастируют их, не проникают в альвеолы и быстро выводятся из организма через почки. При этом не отмечается выраженных токсических и других побочных явлений.
Пользуясь тем или иным способом бронхографии, можно выявить различные изменения не только в центральных, но и в периферических отделах бронхиальной системы, не устанавливаемые другими методами, в частности бронхоскопией. Если дополнительно производить снимки контрастированных бронхов в момент вдоха или выдоха, а еще лучше использовать бронхокинематографию, то можно также определить сократительную аспирационную и эвакуаторную их способность (В. И. Овчинников, 1972; И. А. Шехтер и др., 1973).
При различных бронхо-легочных заболеваниях определяются некоторые характерные изменения в бронхиальной системе. При туберкулезе, например, часто отмечаются сужение или расширение просветов преимущественно мелких бронхов, их деформация, ампутация и обрыв в результате частичного или полного запустевания в зоне основного специфического поражения. В части случаев бронхография позволяет определить наличие и расположение каверны в том или ином сегменте легкого, ее связь с дренирующим бронхом. Тот же метод позволяет уточнить локализацию бронхо-плевральных свищей при эмпиеме, образующихся после резекции, декортикации или кавернотомии.
У больных хронической неспецифической патологии значительно чаще отмечаются мешотчатые и цилиндрические расширения средних и крупных бронхов в измененной части легочной ткани, вокруг которой также находятся деформированные бронхи.
При раке легкого бронхографическая семиотика носит более выраженный и динамичный характер вследствие экспансивного инфильтрующего роста опухоли. При периферическом раке легкого в отличие от туберкуломы отмечаются прорастание и ригидность стенок подходящих к опухоли мелких бронхов. При центральном раке наблюдается ампутация главных, долевых и сегментарных бронхов.

Для доброкачественных опухолей характерно заполнение контрастным веществом бронхиальных веточек, огибающих патологическое образование. Своеобразная бронхографическая картина наблюдается при аденоме бронха. В этих случаях рядом расположенные бронхиальные ветви оттеснены опухолью, а у проксимального ее полюса определяется расширенная в виде раструба культя бронха с вогнутым контуром (JT. С. Розенштраух и А. Н. Рождественская, 1968). Ампутация устья сегментарного бронха при отсутствии раздвигания мелких бронхов наблюдается при ретенционных кистах (М. Г. Виннер и М. JI. Шулутко, 1971). Характерная картина отмечается при бронхоэктатической болезни в виде ограниченного или распространенного цилиндрического или мешотчатого расширения бронхов. Эти детали в сочетании с другими клиническими и рентгенологическими признаками приобретают важное диагностическое значение.