В последние годы в классификации из группы инфильтративных форм туберкулеза выделен самостоятельный вид процесса — туберкулома. Ее обнаруживали при вскрытии умерших от туберкулеза и других болезней еще Laennec и Andral. Tuffier в 1891 г. резецировал у больного туберкулому, ошибочно принятую за опухоль. В начале настоящего столетия в связи с внедрением в практику рентгенологического метода исследования участились сообщения о наличии в легких у больных туберкулезом изолированных, округлых, стабильных, солитарных, медленно протекающих, крупных по размерам (от 1 до 6 см и более) фокусов. Об этом же сообщали Т. Н. Оленева (1946) и др. Но термин «туберкулома» впервые ввели в клинику Derseid, Toussaint лишь в 1938 г. и почти одновременно Jones, Dolley (1939). С того времени стали появляться некоторые сведения об удельном весе туберкуломы среди прочих форм туберкулеза легких. Так, Festa, Torelli (1939) среди 3000 больных специфическим процессом выявили ее у 1,5%. Giirich (1955) в 1947—1952 гг., т. е. в тот период, когда антибактериальная терапия применялась еще в ограниченных масштабах, обнаружил туберкулому у 3,2% больных туберкулезом, лечившихся в санатории. Несколько меньший показатель (2,3%) приводят Rothe с соавт. (1960), изучавшие клинический состав больных, состоявших под наблюдением ряда диспансеров в 1940—1955 гг. Приблизительно такие же цифры (2—2,9%) выявили Т. А. Третьякова (1959), Д. П. Катаев (1960) и др. К ним приближается средний показатель удельного веса туберкулом (3,3%) у впервые выявленных в 1969 г. больных туберкулезом органов дыхания в городах и сельских местностях СССР. Но по наблюдениям некоторых авторов, он составляет 4,2—6,3% (В. С. Анастасьев, 1966; М. Г. Виннер и М. JI. Шулутко, 1971; И. П. Жингель, 1974 и др.). По материалам, изученным в 1970 г. Н. Ю. Маргулис и группой фтизиатров 19 административных территорий СССР, на долю туберкулом приходится в среднем 4,5% всех впервые выявленных случаев туберкулеза легких. Несколько большим (5,7%) число таких больных оказалось в 1969—1972 гг. в системе противотуберкулезных учреждений Министерства путей сообщения. Особенно выделяются данные о более высоком их удельном весе (13,2%) в некоторых районах Белгородской области (А. Л. Кучеров, 1973).
Таким образом, следует признать, что туберкулома занимает скромное место среди прочих нозологических форм туберкулеза органов дыхания, а колебания приведенных показателей зависят от ряда причин: неоднородного клинического состава больных, наблюдаемых в диспансерах, санаториях, клиниках, терапевтических, хирургических отделениях; различных методов их выявления и объема применяемых при этом способов рентгенологического исследования; неодинаковой оценки обнаруживаемых изменений в легких. Одни авторы относят в эту группу очаги не менее 0,5 см, другие — более 1 см, третьи — более 2 см. Согласно принятой в 1974 г. клинической классификации к туберкуломам следует относить разнообразные по своему генезу инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1—1,5 см.
Пато- и морфогенез туберкулом различен. Они сравнительно редко образуются в периоде первичной инфекции и характерны главным образом для вторичного туберкулеза, хотя иногда могут возникнуть в результате распространения процесса из обострившихся очагов во внутригрудных лимфатических узлах. По характеру патоморфологических изменений М. М. Авербах (1969) различает 3 основных вида такого рода процесса: 1) инфильтративно-пневмонический, 2) казеому (по определению Л. К. Богуша) и 3) заполненную каверну. Туберкулома первого типа представляет собой округлый фокус десквамативно-некротической пневмонии, четко отграниченный от окружающей легочной ткани, с небольшими участками творожистого некроза, выраженной карнификацией. Второй тип — казеома — имеет неодинаковую структуру. Она представляет собой крупные фокусы казеозной пневмонии со сформированной обычно двухслойной капсулой (солитарная гомогенная казеома) (рис. 56). Нередко это массивный творожистый фокус слоистого строения, окруженный тонкой гиалинизированной капсулой (солитарная слоистая казеома) (рис. 57). При слиянии нескольких более мелких казеозных очагов, объединенных общей широкой капсулой, образуется конгломератная казеома (рис. 58).

Рис. 56. Солитарная гомогенная туберкулома.

Спорно, по нашему мнению, включение в группу туберкулом заполненных каверн, хотя рентгенологически они также отображаются в виде крупных округлых или овальных и часто стабильных фокусов. Истинные туберкуломы того или иного типа представляют собой участки инфильтративной или казеозной пневмонии, в которых содержатся остатки эластических, коллагеновых и аргирофильных волокон, стромы легкого, бронхов и кровеносных сосудов. Между тем в заполненной каверне обнаруживаются жидкие или уплотнившиеся казеозно-некротические массы и скопления лейкоцитов. Возникновение такого образования связано главным образом с закрытием или облитерацией дренирующего каверну бронха в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки или Рубцовых изменений в нем. В связи с этим такие образования следует определять как псевдотуборкуломы. Различные варианты туберкулом отличаются по своему морфогенезу. Так, солитарная гомогенная казеома образуется в результате инкапсуляции участка творожистой пневмонией. Слоистая казеома возникает при медленном прогрессировании и аппозиционном росте пневмонического фокуса. Конгломератная казеома формируется при слиянии и инкапсуляции нескольких небольших очагов. В отдельных случаях туберкулома может образоваться на почве изолированного поражения крупного бронха или инфицирования туберкулезного бронхоэктаза. Таким образом, морфогенез и гистологическое строение туберкулом различны. Вот почему, на наш взгляд, целесообразно пользоваться именно этим общепринятым термином, а не ограничиваться только понятием «казеома».
Неодинаков и патогенез этой формы процесса. Известная роль в ее возникновении принадлежит, по-видимому, гиперсенсибилизации организма. Такое предположение получило подтверждение в опытах М. М. Авербаха (1969), которому удалось воспроизвести у кроликов, предварительно сенсибилизированных убитыми микобактериями туберкулеза нормальной сывороткой, а затем зараженных живыми или убитыми жаром микобактериями бычьего или человеческого типов, крупные, четко отграниченные от окружающей легочной ткани солитарные казеозные фокусы округлой или грушевидной формы.
Состоянию повышенной чувствительности организма как одному из факторов, благоприятствующих формированию туберкулом, придают значение и другие исследователи, которые установили у значительной части таких больных выраженные туберкулиновые реакции (В. С. Анастасьев, 1966; Г. Б. Миринов, 1968, и др.). По наблюдениям Unholtz (1959), порог чувствительности среди 4181 больного различными формами туберкулеза легких у 24% равнялся 0,1 ТЕ, у 54,5% — 1 ТЕ, у 21% — 10 ТЕ. Между тем у 126 больных с туберкуломой он составлял, по данным Barth и Grosse (1961), соответственно 67,4; 23,1 и 9,5%. Однако ряд авторов не могли обнаружить такую закономерность (В. П. Рудин, 1958; Н. М. Николаев, 1973; Н. С. Пилипчук и соавт., 1974, и др.). На большой группе больных туберкуломой легких, нблюдавшихся в нашей клинике, повышенную туберкулиновую чувствительность можно было установить только у 10,9 % из них, а у 19,2% реакция Манту на 1 ТЕ оказалась даже отрицательной (И. П. Жингель, 1974).

Рис. 57. Слоистая туберкулома.

Правда, следует учесть, что в последние годы у больных всеми формами туберкулеза отмечается тенденция к снижению туберкулиновой чувствительности. Кроме того, она далеко не всегда отражает состояние сенсибилизации всего организма и, в частности, легочной ткани, поэтому возможна диссоциация между степенью чувствительности кожи и пораженного органа. Вместе с тем нельзя упускать из виду, что гиперсенсибилизация может быть обусловлена не только воздействием специфического аллергена, но и различных неспецифических факторов. Возникновению туберкулом могут в какой-то мере способствовать и другие факторы, в частности нарушения обменных процессов в организме. Недаром такая форма туберкулеза сравнительно часто наблюдается при сахарном диабете, причем в этих случаях туберкуломы бывают нередко множественными, достигают значительной величины и имеют тенденцию к сравнительно частому распаду (А. С. Дыткин, 1967; В. Ф. Смурова, 1972; Schumacher, 1954, и др.).
Нельзя также исключить значение возросшей с течением времени иммунологической устойчивости организма больных, благодаря которой в какой-то мере предотвращается быстрый распад инфильтративных фокусов и происходит их трансформация в туберкулому. Формированию туберкулом может способствовать специфическая химиотерапия, при применении которой сравнительно быстро рассасывается зона перифокального воспаления, но в то же время могут произойти инкапсуляция и карнификация пневмонических или более мелких очагов.