Комбинированные лекарственные средства (ЛС) для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ГКС и β2-адреномиметики длительного действия, появились в медицинской практике несколько лет назад. Несмотря на такой короткий срок, они успели занять центральное место в фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) и являются одними из самых перспективных лекарственных средств в оптимизации лечения больных ХОБЛ.
В частности, широкое применение этих ЛС поддержано в новом издании Глобальной стратегии профилактики и лечения бронхиальной астмы.
Метаанализ ряда исследований показал, что у пациентов с недостаточным контролем за симптомами, добавление салметерола к терапии как низкими, так и высокими дозами ГКС, способствует большему увеличению функции легких и уменьшению выраженности симптомов, чем увеличение дозы ГКС в два раза. Аналогичные данные получены и при использовании другого β2-адреномиметиков длительного действия — формотерола, применение которого позволяет снизить дозу ингаляционных ГКС более чем на 60%.
Использование комбинированных ЛС обладает и другими преимуществами. При назначении ГКС и β2-АС в виде одной ингаляции, препараты обладают большей эффективностью, чем при назначении по отдельности. При назначении этих ЛС вместе, оба из них попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему могут лучше взаимодействовать друг с другом. При назначении ГКС и β2-адреномиметиков по отдельности, области, в которых происходит абсорбция ЛС, не всегда совпадают.
Кроме того, комбинированные лекарственные средства обеспечивают лучшую приверженность больных к лечению, а их использование обходится дешевле, чем применение 2 препаратов по отдельности.

Механизм действия
Подробно механизмы действия β2-адреномиметики и ГКС изложены в соответствующих разделах. По сравнению с β2-адреномиметиками, ГКС обладают значительно большей противовоспалительной активностью, но не влияют непосредственно на тонус бронхов. С другой стороны, ГКС увеличивают количество β2-адренорецепторов в бронхах, благодаря чему усиливается бронхолитическое действие эндогенных катехоламинов и β2-адреномиметиков. Применение ГКС препятствует развитию десенсебилизации "даун-регуляции" (интерзализации) β2-рецепторов, которые возникают при многократном применении β2-адреномиметиков.
Противовоспалительные эффекты β2-адреномиметиков, в сравнении с действием ГКС, следует расценивать как незначительные. Однако применение этих лекарственных средств при бронхообструктивном синдроме приводит к существенно более быстрому улучшению бронхиальной проходимости за счет непосредственного воздействия на мышечный слой бронхов. Улучшение показателей спирометрии отмечается уже через несколько минут после назначения β2-адреномиметиков, в то время как положительное влияние ГКС наблюдается только к концу первых суток лечения.
В целом можно сказать, что эффекты β2-адреномиметиков длительного действия и ГКС у больных с бронхообструктивными заболеваниями взаимно дополняют друг друга (табл. 1). Комбинированные лекарственные средства в сравнении с ингаляционными ГКС обладают более быстрым началом действия и
более выраженным бронхорасширяющим эффектом. С другой стороны, в сравнении с β2-адреномиметиками, эти лекарственные средства отличает значительно более выраженное противовоспалительное действие. Кроме того, использование комбинированных ЛС повышает количество и чувствительность β2-адренорецепторов.
В ходе проведенных исследований не было отмечено различий в фармакокинетических параметрах β2-адреномиметиков и ГКС при их назначении по отдельности и в составе комбинированных лекарственных средств. В большей степени на ФК этих лекарственных средств влияют средства доставки.

Место в терапии
Показаниями к применению комбинированных ингаляционных ЛС, содержащих β2-адреномиметики и ГКС, являются бронхиальная астма и ХОБЛ. Особенности применения комбинированных ЛС зависят от свойств β2-адреномиметиков, входящих в их состав.
При БА комбинированная терапия способна значительно улучшить функцию легких, уменьшить число ночных симптомов, снизить потребность в β2-адреномиметиков короткого действия и число обострений. Эти данные позволяют рекомендовать комбинированную терапию всем больным БА, начиная с легкого персистирующего варианта течения.
ЛС, имеющие в своем составе салметерол, должны использоваться только в качестве средств базисной терапии (1 или 2 приема в сутки). Следует помнить, что, если в процессе лечения возникает необходимость увеличения дозы ГКС, больному следует назначить препарат, в составе которого имеется большая доза ГКС. Увеличивать дозу ГКС за счет более частого (более 2 раз в сутки) назначения ЛС не следует из-за возможного риска передозировки салметерола.
Препарат, имеющий в своем составе формотерол, может использоваться как лекарственное средство для базисной терапии и (при необходимости) для купирования симптомов бронхиальной астмы. В отличие от лекарственных средств, содержащих салметерол, это ЛС можно назначать чаще 2 раз в день, при этом повышение дозы ГКС будет сопровождаться увеличением дозы формотерола, что обеспечивает усиление бронхолитического действия этого ЛС. Также комбинация будесонид/формотерол позволяет гибко дозировать препарат с помощью одного и того же ингалятора, увеличивая или уменьшая дозу от 1 до 4 вдоха в сутки, в зависимости от течения заболевания, вплоть до однократного приема при достижении стабильного контроля за заболеванием.
Применение комбинации ГКС и β2-адреномиметиков длительного действия показано у части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный курс приема ГКС внутрь улучшением своего состояния. Особенно эти препараты будут эффективны у пациентов, имеющих в анамнезе частные обострения ХОБЛ. В исследовании Szafranski, где пациенты получали монотерапию будесонидом или формотеролом или комбинацию будесонид/формотерол, было показано, что применение комбинированного препарата приводит к более выраженным снижениям числа тяжелых и нетяжелых обострений, повышением показателей ОФВ1, ПСВ, качества жизни, по сравнению монотерапией отдельными препаратами (будесонид или формотерол). Данные, полученные в ходе исследования TRISTAN, также показали, что применение комбинированного ЛC, содержащего салметерола ксинафоат и флютиказона пропионат, значительно улучшает показатели спирометрии, уменьшает выраженность симптомов и положительно влияет на самочувствие пациентов. По этим показателям комбинация салметерола с флютиказоном существенно превосходила не только плацебо, но и монопрепарат флютиказона.

Противопоказания
Специфических противопоказаний для использования комбинированных лекарственных средств не существует. В отдельных случаях противопоказанием к назначению комбинированных лекарственных средств является индивидуальная непереносимость веществ, входящих в их состав. Побочные эффекты соответствуют таковым входящих в состав компонентов.

Литература:

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Под общей ред. А.Г.Чучалина. - М.: Литтерра, 2004. - 874 с. - (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т.5).